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踝管综合征的认识

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有一部分患者出现足底麻木，按神经根压迫的治疗后，足底麻木

仍然存在，这时我们就会出现疑问，为什么？

当查体内踝下后方时，出现压痛，Tinel征阳性，验证性地松解局

部筋膜、韧带后，症状缓解，我们不禁发现，原来足底麻木的罪魁祸

首并非腰椎间盘突出症，而是踝管综合征。

踝管综合征又称跖管或附管综合征，是指胫神经或其分支、终末

支在通过踝关节内侧无弹性的骨纤维管道时受到挤压，而产生局部或

足底放射性疼痛、麻木等症状的一种嵌压性神经病变。

接下来来看一下踝管的相关结构。屈肌支持带，位于内踝与跟骨

内侧面之间，弹性较差，踝管位于内踝的后下方，黑色边框区域为踝

管的平面投影，可以看出，踝管由屈肌支持带的一部分、以及相对应

跟骨内侧面、距骨后内侧面、胫骨远端后内侧围成，形成了一个，断

面类似梭形，后口宽，前口窄，长约2.0cm的纤维骨性通道。

屈肌支持带，又叫分裂韧带，在踝管部从其深面发出3个纤维隔，

三条粉色的线代表三个纤维隔，将踝管分隔为4个骨纤维管，用于约

束内容物的运动与位置。

从内容物来看，由前内到后外分别为胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、

胫后动脉与静脉和胫神经、⟿长屈肌腱。胫骨后肌腱，靠近内踝后下缘

进入位于内踝尖端的管道中。

趾长屈肌腱，行于胫骨后肌腱与跟骨载距突内缘之间。

⟿长屈肌腱，行于载距突下缘。

血管和神经，行于趾长屈肌腱与⟿长屈肌腱之间。胫神经向下分出

三支，跟内侧支、足底内侧神经和足底外侧神经，跟内侧支穿屈肌支

持带分布于足跟的内侧。

足底内侧神经，较足底外侧神经粗大，自胫神经分出后入足底，

达⟿展肌深侧，经⟿展肌与趾短屈肌之间，穿行于足底内侧沟的肌间隔

内。

足底外侧神经，与足底内侧神经分开后，经⟿展肌深侧，继而行向

前外侧，行于趾长屈肌腱与跖方肌的浅面，经趾短屈肌深侧，至足底

外侧沟。

这里需要注意一下，就是足底内、外侧神经均经⟿展肌深侧，在之

后的鉴别诊断中，我们会涉及到。

左边这张图是跟内侧支、足底内侧神经及足底外侧神经皮支支配

相应足底皮肤感觉区域。此处还要说明一个问题，胫神经的分支是存

在变异的，胫神经可以在入踝管前发出分支，可以在踝管中发出分支，

也可以在出踝管后发出分支。

踝管综合征中，受累的神经也是不同的，可以是单支的受累，也

可以是多支的同时受累。

参考《踝管综合征的回顾性统计分析》中的数据，胫神经在踝管

内发出分支占80%，踝管综合征受累神经中，足底内、外侧神经同时

受累最多见，占66.67%，其次是足底内侧神经受累占23.61%。变异

对疾病的诊断与治疗影响不大。

言归正传，我们来回顾一下踝管内容物的毗邻关系。首先看一下

骨性标致，跟骨载距突，载距突是一个扁平的骨性突起。三个蓝色的

长方形由前到后分别代表胫骨后肌腱，趾长屈肌腱，踇长屈肌腱，在

趾长屈肌腱与⟿长屈肌腱之间走行的就是胫后动、静脉以及胫神经。

从图中可以看出，胫神经直接面对的就是跟骨载距突的骨突。那

么，为什么胫神经容易在踝管内受到卡压呢，这问题可以从踝管的断

面结构中找到答案。

之前我们讲，踝管的断面类似梭形，屈肌支持带发出3个纵隔将

踝管分成四个空间。

可以猜一下其中的结构，加强一下印象，最上面的是胫骨后肌的

腱鞘和肌腱，接下来是趾长屈肌的腱鞘和肌腱，最下面是⟿长屈肌的腱

鞘和肌腱。在趾长屈肌腱与⟿长屈肌腱之间，走行的就是胫后动脉和静

脉以及胫神经。蓝色代表的是胫后静脉，红色代表的是胫后动脉，黄

色代表的是胫神经，此处可以有一个黄点，两个黄点，也可以有三个

黄点。

我们假设，此时胫神经还未发出分支，只有单独的一个黄点。我

们说踝管的断面类似梭形，为什么说类似呢，因为载距突的存在，它

不是相对完整的梭形，看到这里，答案应该有了。因为载距突的存在，

胫神经所在的空间最小，那么空间最小就容易形成卡压吗，房子再小，

够用，能够遮风挡雨，一样很快乐。

大家看，当踝管受到压力时，四个空间压力相同，但是胫神经直

接面对的是跟骨载距突的骨突，受力面积最小，压强最大，这才是胫

神经最容易受到压卡的原因。

继续往下讲，看一下踝管的容积和足踝位置变化的关系。当足位

于中立位时，踝管平均容积最大。外翻时容积减小16%，压力增加

800%；内翻时容积减小6%，压力增加42