张家口市桥东区康美会馆有限公司“1·30”较大锅炉灼烫事故调查报告.docx

张家口市桥东区康美会馆有限公司“1·30”较大锅炉灼烫事故调查报告

?

2019年1月30日15时55分，张家口市桥东区胜利南路34号康美会馆有限公司发生一起较大锅炉灼烫事故，共造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失约466万元。

事故发生后，许勤省长作出批示，要求全力救治伤员，尽快查明事故原因，妥善处置善后，时时做好舆情引导。袁桐利常务副省长要求全省各市要始终绷紧安全弦，深刻吸取教训，举一反三，全面开展安全隐患排查整治工作，确保不发生重大事故，确保节日期间社会大局稳定。市委书记回建、市长武卫东分别作出批示，要求全面落实许勤省长、袁桐利常务副省长批示要求，全力救治伤员，妥处善后事宜，抓紧事故调查，严肃追究责任，举一反三，认真组织风险隐患排查，坚决遏制类似事故再次发生。

2月1日，张家口市人民政府依法成立了“张家口市人民政府康美会馆有限公司‘1·30’较大锅炉灼烫事故调查组”（以下简称事故调查组）。事故调查组由市应急管理局、市市场监督管理局、市生态环境局、市公安局、市总工会、桥东区人民政府等单位组成，聘请有关专家,邀请市检察院派员参加，并与市监察委建立通报沟通机制，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅有关文件资料、专家论证等，查明了该事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，制定了事故防范和整改措施。

一、事故单位情况

张家口市康美会馆有限公司（以下简称康美会馆），成立于2006年6月29日，注册资本1400万元；股东为河北红石投资集团有限公司，法定代表人张全胜，出资比例100%。康美会馆为其全资子公司，经营范围：餐饮服务，洗浴、生活美容、美发、茶艺，住宿，统一社会信用代码为91130702789838715D，营业期限自2006年6月至2026年6月29日。公司现有员工98名，内设办公室、维修部等16个部门。公司法定代表人韩熙成；经理郁海斌，负责公司经营管理工作。维修部经理戈世虎，负责锅炉运行、维护等工作；司炉工王砚忠、李志刚，均持有锅炉操作资格证。

二、涉事锅炉及现场勘查情况

（一）事故单位大气污染治理工作完成情况。

康美会馆原有燃煤锅炉共两台，主要用于洗浴和冬季采暖，设备型号分别为LSC0.9-0.4-AIII和LSC0.9-0.7-AIII（涉事设备）的燃煤锅炉，安全阀校验有效期至2016年10月21日。在桥东区人民政府办公室印发的《张家口市桥东区2017年空气质量提升实施方案》（东政办[2017]34号）中，两台燃煤锅炉均列入2017年度淘汰计划。2017年12月底，该单位将其中型号为LSC0.9-0.4-AIII燃煤锅炉拆除更换为WDR１-1.0的电锅炉。2018年6月18日桥东区环保局组织对涉事燃煤锅炉采取了切断给水管路、拉闸断电和拆除4节烟囱上部2节的处理措施，但未达到《关于进一步做好燃煤锅炉治理工作的通知》(冀气领办[2017]98号)文件要求的“烟囱倒地、锅炉移位、断管断电、清除原料”的标准。

（二）事故现场情况。

事故发生在康美会馆锅炉房。锅炉房位于其营业部南侧后院内，长6.6米，宽3.95米，高5米，使用面积26.07平方米，内置2台锅炉：1台为蒸发量0.9吨/小时的燃煤蒸汽锅炉（涉事设备），1台为蒸发量1吨/小时的电锅炉。燃煤蒸汽锅炉位于南侧,电锅炉位于北侧,间距2.4米。分汽缸设置在距燃煤蒸汽锅炉2.05米、紧邻南侧内墙处。

锅炉房西部墙外为1条间宽2.8米的通道，职工浴室（两开间设置，西间为淋浴间，东间为更衣室）外门向西开启、距燃煤蒸汽锅炉直线距离4.9米。锅炉房南部通道拐角处存放有大约15吨块煤。

（三）涉事锅炉情况。

涉事锅炉为张家口市鑫源锅炉容器有限公司制造，制造日期为2012年4月15号，型号为LSC0.9-0.7-AⅡ，出厂编号为12-09I-01，额定蒸发量、额定蒸汽压力、出口蒸汽温度分别为0.9t/h、0.7Mpa、170℃。该锅炉于2015年10月12日经张家口市特种设备监督检验所进行锅炉内部检验，检验有效期至2017年10月11日。根据质监总局办公厅《关于实施特种设备使用管理规则中若干问题的通知》（质检办特函〔2017〕1015号）规定，因该锅炉列入淘汰目录，不在定期检验范围。

经现场勘查：给水管路使用外径47mm、长4.4m的钢管插入外径57mm的原管路施焊连接。锅炉顶部烟囱由四节组成，法兰连接，总高度为17.2m，肉眼无法区分出新连接痕迹。

涉事锅炉底部向右后方约45度角方向位移900mm，与之连接的给水止回阀法兰断裂；顶部椭圆型封头变形，沿冲天管周边下凹80mm；锅炉上炉门圈与炉胆连接处开裂，裂缝长度约170mm；下