冠心病抗栓治疗时消化道出血风险评估与预防.pptVIP

高龄、低体重、女性及基线Hb等01患者的依从性04伴随疾病：肾功能减退、贫血、脑血管病、消化系统疾病（如胃息肉和恶性肿瘤）02伴随用药：阿司匹林剂量、口服抗凝剂和服用非甾体抗炎药03消化道出血风险评估内容四、消化道出血的防治策略消化道损伤的筛查与预防规范抗血小板治疗的适应证应合理控制抗血栓药物联合应用的时间减少抗血栓药物的长期联合应用二级预防一级预防心血管病危险分层：中高危患者中国心血管病预防指南：有适应证患者1长期联合应用口服抗凝药物华法林及抗血小板药物时，应将药物剂量调整至最低有效剂量2阿司匹林为75～100mg/d3氯吡格雷为75mg/d4华法林剂量：国际标准化比值(INR)目标值定在2.0～2.5合理联合应用抗血栓药物筛查与根除Hp建议在长期抗血小板治疗前检测Hp，阳性者应根除检测前需停用抗菌药物及铋剂至少4周，停用PPI至少7天目前推荐的筛查方法为13C或14C呼气试验、粪便Hp抗原检测002_ACS_2013002_ACS_2013002_ACS_2013****1．局部作用：?对消化道黏膜有直接刺激作用，可直接作用于胃黏膜的磷脂层，破坏胃黏膜的疏水保护屏障；?在胃内崩解使白三烯等细胞毒性物质释放增多，进而刺激并损伤胃黏膜；也可损伤肠黏膜屏障。2．全身作用：阿司匹林可使环氧化酶(COX)活性中心的丝氨酸乙酰化，抑制胃黏膜的COX-1和COX-2活性，导致前列腺素(PG)生成减少。PG主要调控胃肠道血流和黏膜的功能。PG生成减少是阿司匹林引起胃肠道黏膜损伤的主要原因。阿司匹林所致溃疡的临床特点包括：用药史，老年女性多见，多为无痛性，胃溃疡较二指肠溃疡更多见，易发生出血及穿孔。该类药物通过阻断血小板膜上的ADP受体发挥抗血小板作用。与阿司匹林不同，ADP受体拮抗剂并不直接损伤消化道黏膜。可抑制血小板衍生的生长因子(PDGF)和血小板释放的血管内皮生长因子（VEGF），从而阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合。ADP受体拮抗剂可加重已存在的胃肠道黏膜损伤，包括阿司匹林、NSAIDs以及幽门螺杆菌(Hp)感染导致的消化道损伤DU是十二指肠溃疡的缩写GU是胃溃疡的缩写上消化道出血(UGIB)年龄大于65岁；既往消化道疾病的患者；双联抗血小板治疗的患者；合用抗凝药的患者；合用NSAIDs或糖皮质激素的患者；HP感染、吸烟、饮酒等冠心病抗栓治疗时消化道出血

风险评估与预防第三军医大学西南医院心内科宋治远一、冠心病抗栓治疗的重要地位心血管疾病一级预防建议人群药物推荐级别50岁以上可疑冠心病患者已确诊的冠心病(包括1年内的ACS、既往有PCI史、造影冠脉狭窄＞50％、或诊断有心肌缺血证据等)冠脉支架植入术后一年内低剂量阿司匹林(75-100mg/d)低剂量阿司匹林(75-100mg/d)或氯吡格雷(75mg/d)低剂量阿司匹林(75-100mg/d)和氯吡格雷(75mg/d)GradeⅡBGradeⅠAGradeⅠBCHEST2012;141(2)(Suppl):e637S–e668SACS:双联抗血小板治疗(氯吡格雷+阿司匹林)2012ACC/AHAUA/NSTEMI指南2010ACC/AHASTEMI/PCI指南指南均为Ⅰ类推荐！抗血小板药物使用的现状美国1约5000万患者服用阿司匹林2每年PCI后接受双联抗血小板治疗的患者120万3中国：因PCI而需要双联抗血小板治疗的患者42005年登记数量为10万52008年约为16万62011年超过30万72013年超过50万？8氯吡格雷+阿司匹林：显著降低中国STEMI患者

28天死亡风险和缺血事件来自中国1250家医院（N=45852）症状发生24h内入院的ST段抬高、左束支传导阻滞患者安全性：无论是总体或年龄≥70岁者或接受溶栓治疗者，氯吡格雷未见明显致命性、输血或颅内出血等额外风险随访天数死亡风险联合终点事件(死亡、再梗及卒中)P=0.03RRR=7%RRR=9%P=0.002随访天数抗血小板药物的“利”与“弊”强化抗血小板治疗增加出血风险RoxanaMehranTCT2010Single

AntiplateletRxDual

AntiplateletRxHigher

IPAASAASA+ClopidogrelASA+

Prasugrel-22%-20%-19%+60%+38%+32%减少缺血事件增加出血风险二、抗栓治疗与消化道出血双联抗血