帕金森病的诊断与治疗进展.ppt

1.1早期(初期)PD治疗的药物选择注：+++=有效控制症状；++=中度控制症状；+=轻度控制症状；↑?=增加危险性；↓=减小危险性。国外将抗胆碱能药物和金刚烷胺不列为首选治疗，然而国内由于药物费用等原因多数仍作为首选治疗。?现状：?运动并发症在接受5年及以上左旋多巴治疗的患者中出现的比率约为40-50%?在接受10年及以上左旋多巴治疗的所有患者（尤其是年轻患者）中出现的比率接近100%3.2运动并发症的处理－EBM证据运动并发症已成为PD药物治疗中最为棘手的难题和焦点?运动并发症：⑴症状波动：可预测的剂末现象；不可预测的“开-关”现象、“开期”延迟、药物失效等；⑵异动症：剂峰异动症、双相异动症和肌张力障碍3.2运动并发症的处理－EBM证据?解决之道?尽可能避免运动并发症的发生；?如不能避免，则尽可能延迟或减少运动并发症的发生。3.2运动并发症的处理－EBM证据?具体方法⑴调整左旋多巴的剂量、剂型和给药方法；⑵添加或减少MAO-B抑制剂；⑶添加或减少COMT抑制剂；⑷添加金刚烷胺等。3.2运动并发症的处理－EBM证据(三)抗PD药物的选择策略和使用注意事项?根据PD的疾病进展及病情轻重程度进行药物的选择：早期与中晚期1.抗PD药物的选择策略何时开始对症治疗？一旦造成影响即使病情不重对症治疗病情尚未造成心理生理影响鼓励体疗继续观察早期治疗早期PD治疗策略患者(≤65岁)且无认知功能障碍患者（65岁）或有认知障碍患者非麦角类DR激动剂MAO-B抑制剂Stalevo复方左旋多巴苯海索金刚烷胺复方左旋多巴或＋COMT抑制剂首选药物原则（1）老年前（65岁）患者，且不伴智能减退，可有如下选择：①非麦角类DR激动剂；②MAO-B抑制剂司来吉兰，或加用维生素E；③金刚烷胺；若和/或/和抗胆碱能药：震颤明显而其他抗PD药物效果不佳则时，可选用抗胆碱能药④复方左旋多巴+COMT抑制剂，即Stalevo；⑤复方左旋多巴：一般在①、②、③方案治疗效果不佳时加用。?但在某些患者，如果出现认知功能减退，或因特殊工作之需，需要显著改善运动症状，复方左旋多巴也可作为首选。?首选药物并非完全按照以上顺序，需根据不同患者的情况，而选择不同方案。?若顺应美国、欧洲治疗指南应首选①方案，也可首选②方案，或可首选④方案；?若由于经济原因不能承受高价格的药物，则可首选③方案；?若因特殊工作之需，力求显著改善运动症状，或出现认知功能减退，则可首选⑤或④方案，或可小剂量应用①、②或③方案时，同时小剂量合用⑤方案。首选药物原则（2）老年（≥65岁）患者，或伴智能减退：?首选复方左旋多巴，必要时可加用DR激动剂、MAO-B抑制剂或COMT抑制剂。?苯海索尽可能不用，尤其老年男性患者，因有较多副作用，除非有严重震颤，并明显影响患者的日常生活能力。首选药物原则首选药物左旋多巴多巴胺受体激动剂早期治疗早期治疗左旋多巴用药原则剂量滴定细水长流不求全效最小剂量达到满意效果复方左旋多巴制剂美多芭＝苄丝肼（Benserazide）＋左旋多巴息宁＝卡比多巴（Carbidopa）＋左旋多巴常用剂型有标准片和控释片早期治疗剂型应用优势标准片起效较快，有利于初始用药滴定控释片药效时间长，有利于长时稳定控制病情水溶制剂（water-dispersibletablet）能被迅速吸收，适用于晨僵、“开期”延迟的患者左旋多巴甲酯和左旋多巴乙酯（正在研究之中）皮下给药，快速诱导处在严重“关期”的患者产生反应；或口服给药，治疗“开期”延迟的患者肠道外给药剂型适用于正经受手术以及不能口服的患者左旋多巴各种剂型的应用早期治疗息宁控释片（50/200）相对药效时间较长多用于症状波动的晚期PD患者以增加“开期”生物利用度较低，只相当于美多芭的70%早期治疗复方左旋多巴美多芭标准片（50/200）起效快、半衰期短从1/4片开始渐增至最低有效剂量通常不超过4片/日多巴胺受体激动剂?麦角类衍生物?溴隐亭(bromocriptine)?培高利特(pergolide)?麦角乙脲(lisuride)?α-二氢麦角隐亭(α-DHEC，Cripar)?卡麦角林(cabergoline)?非麦角类衍生物?吡贝地尔(piribedil)缓释剂（泰舒达）?罗匹尼罗(ropinirol