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儿童营养及饮食行为问题调查问卷

本问卷的主要目的是了解孩子的饮食状况及存在的问题，帮助您分析孩子的饮食行为特点，并根据结果给予您一定的指导，及时纠正不良饮食行为问题。

班级/序号/姓名：[填空题]*

性别：[单选题]*

○

○男

○女

出生日期：[填空题]*

一、儿童饮食行为调查

1、孩子有特别爱吃的食物吗？[单选题]*

○

○无

○不清楚

○有，请具体说明

2、孩子有不吃或非常不愿意吃的食物吗？[单选题]*

○

○无

○不清楚

○有，请具体说明

3、您或其他家庭成员是否有拒绝食用或是特别偏爱的某种特定的食物？[单选题]

○极不规律

○极不规律 ○一般 ○很规律

○

○否

○是，请描述食物种类及原因

4、孩子的饮食量是否规律[单选题]*

5、孩子是否经常舔、闻或是尝一些不可食用的东西[单选题]*

○

○是

○否

○偶尔

6、孩子喜欢吃零食吗[单选题]*

○

○不太喜欢

○喜欢，但不影响正常吃 ○很喜欢，且影响吃饭时

饭 的进食量

7、如果孩子挑食、偏食，您怎样处理？[单选题]*

○

○强迫孩子吃进去

○放任不管，不愿意吃的就不让他吃

○试图给他新的食物，但不勉强他接受 ○想尽一切办法，纠正他的饮食习惯

以下调查，请根据孩子近2周的表现做出相应的回答。

A从不：从来没有此行为或感受，即0次/周；

B很少：偶尔有此行为或感受，次数非常少，1~2次/周；

C有时：时而有此行为或感受，次数不太多，3~4次/周；

D经常：常常会有此行为或感受；次数较多，5~6次/周；

E总是：天天都有此行为或感受，7次/周。

胃口差

1、您的孩子对食物没兴趣或很少有饥饿的表现：[单选题]*

○

○从不

○很少

○有时

○经常

○总是

2、在吃饭时，与进食相比，孩子更愿意玩游戏或与他人嬉闹：[单选题]*

○

○从不

○很少

○有时

○经常

○总是

3、经常吃几口就拒绝再吃：[单选题]*

○

○从不

○很少

○有时

○经常

○总是

4、吃饭时易分心，转开脸或身体，或者经常想离开餐桌；[单选题]*

○

○从不

○很少

○有时

○经常

○总是

食物偏好

1、因为质地、外观、口味等原因拒绝某些食物：[单选题]*

○

○从不

○很少

○有时

○经常

○总是

2、只吃很有限的几种类型食物，或强烈偏爱某些质地或类型的食物(如脆的食品)：[单选题]*

○从不○很少○有时○经常○

○从不

○很少

○有时

○经常

○总是

○

○从不

○很少

○有时

○经常

○总是

4、如果孩子吃他不喜欢的食物，就会表现出厌恶情绪或吐出来：[单选题]*

○

○从不

○很少

○有时

○经常

○总是

进食习惯

1、在进食时看电视、玩玩具、讲故事或玩食物：[单选题]*

○

○从不

○很少

○有时

○经常

○总是

2、孩子吃饭时地点不固定，到处走动，大人追着喂食：[单选题]*

○

○从不

○很少

○有时

○经常

○总是

3、每次吃饭时间超过30分钟：[单选题]*

○

○从不

○很少

○有时

○经常

○总是

4、饭菜含在嘴里不咽下去：[单选题]*

○

○从不

○很少

○有时

○经常

○总是

5、您需要用一些小道具或其他方法来让孩子完成吃饭：[单选题]*

○

○从不

○很少

○有时

○经常

○总是

害怕（恐惧）进食

1、当准备用餐或餐具和食物出现时孩子会感到害怕：[单选题]*

○

○从不

○很少

○有时

○经常

○总是

2、进食时，孩子就哭，躲避，用拒绝张口来抗拒进食：[单选题]*

○

○从不

○很少

○有时

○经常

○总是

3、害怕或强烈抗拒吃任何固体食物，或需要咀嚼多次的食物(只吃泥状或软的食物)：[单选题]*

○从不

○从不

○很少

○有时

○经常

○总是

1、在吃饭的时候孩子有攻击行为，如打人、踢人、抓人：[单选题]*

○

○从不

○很少

○有时

○经常

○总是

2、在吃饭时孩子有自我伤害行为，如打自己，咬自己：[单选题]*

○

○从不

○很少

○有时

○经常

○总是

3、在吃饭时孩子有破坏行为，如推或扔餐具、食品：[单选题]*

○

○从不

○很少

○有时

○经常

○总是

4、在吃饭时，只能使用固定的餐具：[单选题]*

○

○从不

○很少

○有时

○经常

○总是

5、孩子必须在固定的时间吃饭：[单选题]*

○

○从不

○很少

○有时

○经常

○总是

6、孩子喜欢每餐吃同样的食物：[单选题]*

○

○从不

○很少

○有时

○经常

○总是

7、孩子喜欢以特别的方式(形状、质地、包装等)给出的食物：[单选题]*

○

○从不

○很少

○有时

○经常

○总是

其他饮食爱好

1、孩子偏爱“脆”的食物，如零食，饼干：[单选题]*