高血压社区综合防治工作规范实施.pptVIP

《浙江省高血压社区综合防治工作规范》实施方案浙江省心脑血管病防治研究中心

2012年9月《规范》的实施是一项有计划、有组织、有措施的长期而系统的工作《规范》的实施以年度为一循环周期，逐年达到预定目标实施一般分为四个阶段进行概述01《规范》分四个阶段实施02准备阶段03建立健康档案阶段04综合干预阶段05考核评估阶段《规范》实施阶段完善组织机构，明确职责成立领导小组：由当地政府、卫生行政部门、防治专家组成第1~2个月第一阶段：准备阶段省卫生厅省疾控中心省心脑中心市卫生局市疾控中心市心脑防办（县/区）卫生局县/区疾控中心县/区专家组社区卫生服务中心社区卫生站按照“政府主导、专业防治机构指导、社区实施”的格局构建高血压社区管理的组织机构制定政策、措施01提供保障、支持02负责监督、管理03各级政府的职责各级专业机构（专家组）的职责01制定规范技术指导、技能培训监测管理、评估分析健康教育、健康促进知识更新、继续教育02制定计划综合干预方案考核制度激励政策1管理团队建设2人群管理动员分类随访教育3信息收集体检随访资料管理4总结评估5社区卫生服务机构的职责培训：实施方案调查用具准备（皮尺、三角尺、体重秤）各类调查表格准备（健康档案、体检登记表、随访表、双向转诊表、急性事件报病表）实验室仪器准备（血糖、血脂）第一阶段：准备阶段第3~5个月l确定本社区人口数；l根据《规范》要求确定本社区应管理人口数；l社区动员（可用各种形式，尽量让每一个应管理人群都知道）；0102第二阶段：建档阶段第二阶段：建档阶段组织建档人员；调查及质控培训；规范的身高、体重、腰围和血压测量技术填表说明培训，明确各项指标定义岗前考核评估：体检技能考核预填写，及时发现错误和纠正信息高血压诊断知识培训高危人群的诊断高血压的诊断血压水平（排除白大衣高血压，检出隐蔽性高血压）危险因素的检出临床合并症的诊断l开展建档、调查工作01l资料录入02l撰写本地区人群健康状况、高血压及相关危险因素的分析报告03第二阶段：建档阶段l组建疾病管理团队：按1：1500人群配备疾病干预管理团队，由社区医生、健康管理师、社区公卫人员、患者及患者家属组成；l制定有针对性的综合干预计划及实施方案；长期第三阶段：综合干预阶段第三阶段：综合干预阶段培训：不同人群的随访内容、健康教育内容血压分级、高血压危险分层的标准高血压分级管理的标准和内容双向转诊的标准和管理高血压的非药物、药物治疗管理监测管理：管理人口危险因素急性事件高血压管理效果l具体实施发放体检结果及个体化的干预处方分级随访监测报病双向转诊l资料录入l数据分析第三阶段：综合干预阶段信息收集和质量控制的保障措施信息员—及时收集信息（体检、随访、就诊），进行统计分析。质控员—检查信息的准确、完整、及时，实施的效果评定强调信息员和质控员的培训，每月资料统计，调整干预重点第四阶段：考核评估阶段社区防治人员考核：l专业知识考核l管理水平考核各部门、各级工作机构考核评估l卫生行政部门考核l疾病预防控制机构考核l专业防治机构考核l社区卫生服务中心考核