2021科学认知临床实践指南和专家共识(全文).doc

2021科学认知临床实践指南和专家共识（全文）

摘要??

临床实践指南与专家共识作为医学实践中重要的指导性文件，能够有效规范医务人员的诊疗行为、提高医疗服务质量和降低医疗成本，近年来在我国受到越来越多的关注。但必须承认，目前国内部分学者对这些文件的概念及认知仍存在一定偏差。为此，本文从两者的基本概念入手，对其相互间的关系进行梳理与解读。

临床实践指南（clinicalpracticeguideline）与专家共识（expertconsensus）是医学实践中重要的指导性文件，能够帮助规范医务人员的诊疗行为，提高医疗服务质量和降低医疗成本。随着近些年循证医学的快速发展，此类指导文件的数量也日益增多，在医学领域发挥着越来越重要的作用。然而，目前国内部分医务工作者对这些文件的概念及认知仍存在一定误区。为此，笔者将从两者概念及相互关系入手，以心血管和（或）影像学角度举例对这两种常见指导性文件浅谈拙见，以供参考。

一、临床实践指南

随着近些年临床医学尤其是循证医学的发展，临床实践指南的定义也在不断更新。美国医学科学院、WHO、英国国家健康与临床优化研究所等在内的多个国际组织对临床实践指南有不同的定义，其中美国医学科学院在2011年更新的临床实践指南定义影响力最大、应用范围最广。简言之，临床实践指南（简称指南）是针对患者的特定临床问题，基于系统评价形成的证据，并权衡不同干预措施的利弊，在此基础上提出的能够为患者提供最佳医疗干预方案的指导意见。WHO将指南定义为由WHO制定的任何包括了推荐意见的临床实践指南以及卫生保健政策，这些推荐意见告诉指南的使用者如何在特定的临床情景下单独或协同做出最佳临床决策，帮助改善患者健康及促进资源的有效利用。蒋朱明等在《制订/修订临床诊疗指南的基本方法及程序》一文中对指南的定义为针对特定的临床情况，系统制定出帮助临床医师和患者做出恰当处理的推荐意见。指南制定的基础是该领域已经积累了相当数量的临床研究，也就是循证医学证据。通常为多个行业学会和协会分会联合发起，由专业领域具有最高学术成就的专家群组成的学术委员会起草制定。指南委员会成员往往包括各个不同相关领域内的专家，从多学科的角度，全面完整地阐述某一疾病医疗实践中的推荐策略选择，旨在规范临床应用，以此减少临床医务人员因个人经验差异导致的非优化策略选择，科学性和可信度高。

证据等级和推荐意见是临床实践指南的核心构成，而证据等级和推荐意见形成的方法学体系繁多，包括牛津大学循证医学中心（OxfordCentreforEvidenceBasedMedicine，OCEBM）标准，美国医疗保健研究与质量局（AgencyforHealthcareResearchandQuality，AHRQ）标准，推荐分级的评价、制定与评估分级（GradingofRecommendationsAssessment，DevelopmentandEvaluation，GRADE）标准，美国心脏病学会（AmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociation，ACC/AHA）和欧洲心脏病学会（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）的标准等。其中ACC/AHA和ESC类似，均以随机对照试验结果为核心证据，简洁明了，在心血管临床医学指南中应用最广，它们将证据等级由强到弱分为A、B、C3个水平（表1），推荐意见由强到弱分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类（表2）。例如，ESC颁布的《2019年ESC慢性冠状动脉综合征诊断与治疗指南》中，对于有症状冠心病疑似患者的首诊影像学方法推荐，该指南对每一项影像学的推荐等级和证据来源均做了详细说明，对有症状冠心病疑似患者的首诊影像学方法给出了推荐等级和相应证据水平。该指南还提示，目前对于有症状冠心病疑似患者的首诊影像学方法推荐证据水平基本都是B和C，而缺乏A类即多项随机对照或荟萃分析。

表1??ACC/AHA、ESC证据分级标准

注：ACC/AHA：美国心脏病学会；ESC：欧洲心脏病学会

表2??ACC/AHA、ESC推荐意见分类

注：ACC/AHA：美国心脏病学会；ESC：欧洲心脏病学会

二、专家共识

专家共识应用广泛，它和临床实践指南的主要区别在于是否有充足的证据基础。如上文中所提到，临床实践指南是建立在较充分的研究证据基础上，而当证据存在争议、不确定或缺乏高质量证据，尚不足以形成指南且临床问题又亟待解决，则宜采用专家共识类文件。因此，专家共识的科学性和严谨性相比临床实践指南要逊色得多，其质量也良莠不齐。

美国耳鼻喉及头颈外科学会（AAOHNSF）在其指南制定手册中详细罗列了临床实践指南与专家共识的异同点（表3）。专家共识通常也是由行业学会和协会的