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一次性工伤赔偿协议书模板(2024版)

本合同目录一览

1.协议双方基本信息

1.1甲方基本信息

1.2乙方基本信息

2.工伤事故基本情况

2.1事故发生时间

2.2事故发生地点

2.3事故原因

2.4事故经过

2.5事故后果

3.诊断与鉴定

3.1诊断结果

3.2鉴定结论

3.3鉴定机构

4.赔偿事项

4.1医疗费用

4.2误工费

4.3护理费

4.4一次性伤残补助金

4.5一次性工伤医疗补助金

4.6一次性伤残就业补助金

5.赔偿方式

5.1赔偿期限

5.2赔偿金额

5.3赔付方式

5.4领取手续

6.双方权利义务

6.1甲方权利

6.2甲方义务

6.3乙方权利

6.4乙方义务

7.协议生效与终止

7.1生效时间

7.2生效条件

7.3协议终止

8.违约责任

8.1违约情形

8.2违约责任

9.争议解决

9.1争议解决方式

9.2争议解决机构

9.3争议解决程序

10.合同附件

10.1附件一：工伤事故认定书

10.2附件二：伤残等级鉴定书

10.3附件三：医疗费用清单

10.4附件四：其他相关证明材料

11.其他约定事项

11.1保密条款

11.2不可抗力条款

11.3其他约定事项

12.合同签署

12.1签署日期

12.2签署地点

12.3签署人

13.合同份数

13.1正本份数

13.2副本份数

14.合同生效日期

第一部分：合同如下：

1.协议双方基本信息

1.1甲方基本信息

1.1.1甲方名称：____________________

1.1.2甲方地址：____________________

1.1.3甲方法定代表人：____________________

1.1.4甲方联系电话：____________________

1.2乙方基本信息

1.2.1乙方名称：____________________

1.2.2乙方地址：____________________

1.2.3乙方法定代表人：____________________

1.2.4乙方联系电话：____________________

2.工伤事故基本情况

2.1事故发生时间：____年____月____日

2.2事故发生地点：____________________

2.3事故原因：____________________

2.4事故经过：____________________

2.5事故后果：____________________

3.诊断与鉴定

3.1诊断结果：____________________

3.2鉴定结论：____________________

3.3鉴定机构：____________________

4.赔偿事项

4.1医疗费用：____________________

4.2误工费：____________________

4.3护理费：____________________

4.4一次性伤残补助金：____________________

4.5一次性工伤医疗补助金：____________________

4.6一次性伤残就业补助金：____________________

5.赔偿方式

5.1赔偿期限：自本协议签订之日起____日内

5.2赔偿金额：人民币____元整

5.3赔付方式：现金支付或银行转账

5.4领取手续：乙方需提供有效身份证明及收款账户信息

6.双方权利义务

6.1甲方权利

6.1.1甲方有权要求乙方按照本协议约定支付赔偿金

6.1.2甲方有权要求乙方提供相关证明材料

6.2甲方义务

6.2.1甲方应在本协议约定的期限内支付赔偿金

6.2.2甲方应配合乙方办理相关手续

6.3乙方权利

6.3.1乙方有权要求甲方按照本协议约定支付赔偿金

6.3.2乙方有权要求甲方提供相关证明材料

6.4乙方义务

6.4.1乙方应在本协议约定的期限内领取赔偿金

6.4.2乙方应配合甲方办理相关手续

7.协议生效与终止

7.1生效时间：自本协议双方签字（或盖章）之日起生效

7.2生效条件：双方签字（或盖章）且赔偿金支付完毕

7.3协议终止：本协议约定的赔偿事项履行完毕或双方协商一致解除本协议

8.违约责任

8.1违约情形

8.1.1甲方未在约定期限内支付赔偿金的，应向乙方支付违约金，违约金按应支付赔偿金的____%计算。

8.1.2乙方未在约定期限内领取赔偿金的，应向甲方支付违约金，违约金按应领取赔偿金的____%计算。

8.2违约责任

8.2.1任何一方违反本协议约定的，应承担相应的违约责任，