食品加工小作坊申请书示范文本(面条) 宁波市质量技术监督局镇海 ....pdf

附件2：

浙江省食品生产加工小作坊生产许

可证

申请书

（参考样本）

申请生产品种米（麦）面

申请人名称宁波市镇海区****面条厂

生产地址宁波市镇海区****街道****村

联系人张三

联系电话传真

申请日期2012年4月18日

首次申请□延续换证□变更□

注意事项

1.填写要实事求是，不得弄虚作假。

2.用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂

改。

3.申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预

先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。

4.申请生产食品品种按照所在地设区市治理监督部门

公布的允许食品生产加工小作坊生产加工的食品目录及品

种规定填写。

5.计量单位应使用行业通用的法定计量单位。

6.申请人提交本申请书一式2份。

7．申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。

食品生产加工小作坊生产许可证申请书目录

1、申请人陈述

2、申请人基本条件和申请生产食品情况表

3、申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表

4、申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表

5、申请人在岗的从业人员一览表

6、申请人各项食品安全管理制度清单

1、申请人陈述

1、本申请人小作坊名称已经□预先核准、□登记注册。附有效

期内名称预先核准通知书或营业执照复印件2份。

2、本申请人已组成治理结构。

3、本申请人已获得必要的生产加工场所，周围环境符合相关规

定，附生产场所及其周围环境平面图、生产场所有权使用证明材料各

2份。

4、本申请人功能布局及工艺流程符合相关规定，附各功能区间

设备布局图2份。

5、本申请人已拥有必要的生产和检验设备、设施。

6、本申请人已制定必要的食品安全管理制度，附各项制度文本

2份。

7、本申请人严格按照法律法规和有关国家食品安全标准生产加

工食品，附有关产品配方、标签和主要食品安全指标合格证明各2份。

8、本申请人自愿签署并履行《浙江省食品生产加工小作坊质量

安全承诺书》，附承诺书2份。

本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的

法律责任。

申请人签名/盖章：张三

2012年4月18日

2、申请人基本条件和申请生产食品情况表

申请人名称或预核

宁波市镇海区****厂

准名称

生产许可证编号

（换证申请和变更申请时填写）

申

生产场所地址宁波市镇海区****街道****村

请

人

业主或负责人张三经济性质个体

基

本营业执照编号组织机构代码证编

条（如有时）