医院重点部门及重点人员监控制度.docx

[医院名称]医院重点部门及重点人员监控制度

一、目的

为加强医院内部管理，确保重点部门的工作安全、高效运行，规范重点人员的执业行为，保障医疗质量与患者安全，特制定本监控制度。

二、适用范围

1.重点部门：包括但不限于手术室、重症监护病房（ICU）、急诊科、消毒供应中心、血液透析室、药剂科、检验科、病理科、放射科等直接关系到患者生命健康、医疗质量关键环节以及涉及医院感染防控重点区域的部门。

2.重点人员：涵盖科室负责人、医疗技术骨干、新入职医护人员、实习及进修人员、涉及高风险操作岗位人员、近期出现医疗差错或纠纷较多科室的相关工作人员等。

三、监控内容

（一）重点部门

1.医疗质量与安全

诊疗规范执行情况：定期检查重点部门是否严格遵循临床诊疗指南、操作规程开展医疗活动，包括诊断准确性、治疗方案合理性、手术及操作适应证把控等，抽查病历记录完整性及及时性。

急危重症救治能力：监控急诊科接诊、分流、抢救流程是否顺畅高效；ICU患者病情评估、生命支持技术应用及并发症防治水平；手术室围手术期管理，如术前准备充分性、术中应急处理能力、术后患者转运交接安全性等关键环节。

医疗设备管理：核查设备定期维护保养记录，确保设备性能良好、运行稳定，备用设备应急启用机制有效性，设备操作培训及考核情况，防止因设备故障延误诊疗。

2.医院感染防控

环境清洁消毒：监督消毒供应中心器械清洗、消毒、灭菌流程合规性，各重点部门环境消毒频次、方法是否达标，监测空气、物体表面、医务人员手等微生物指标，定期检查消毒产品规范使用及存放。

无菌操作规范：查看手术、介入、穿刺等无菌操作全过程，包括人员着装、器械传递、操作区域消毒隔离措施执行，预防交叉感染发生。

医疗废物管理：严格把控医疗废物分类收集、转运、暂存及交接登记，防止外流造成环境污染及公共卫生事件，重点检查利器盒使用、感染性废物封装等环节。

3.药品及试剂管理

药剂科：监控药品采购渠道合法性、储存条件合规性（温湿度控制、分区存放等）、处方调配准确性与合理性，监测麻精药品等特殊管理药品全流程监管，包括基数设定、使用登记、空安瓿回收销毁等。

检验科及相关科室：检查试剂采购验收、储存有效期、使用过程质量控制，确保检验结果准确性，避免因试剂问题导致误诊误治，监督检验样本采集、运输、处理规范性，防止样本污染影响检测。

（二）重点人员

1.执业资质与行为

资质审核：定期核实重点人员执业注册证书有效期、执业范围，杜绝超范围执业现象，审查新入职、进修及实习人员资质准入手续完备性，确保合法从业。

医疗行为合规：利用信息化系统及现场巡查，监督医护人员医嘱开具、病历书写、手术及操作实施是否符合规范，防范过度医疗、违规收费等不良行为，检查有无收受红包、回扣等医德医风问题线索，通过患者满意度调查、投诉举报核实进行综合评估。

2.培训与技能提升

继续教育参与度：跟踪重点人员参加院内外专业培训课程、学术会议情况，考核年度继续教育学分完成率，督促持续更新知识技能，尤其关注新技术、新项目开展相关培训学习成效。

应急能力考核：针对重点部门常见突发事件（如火灾、停水停电、公共卫生事件应急救治等），定期组织应急演练，考核重点人员应急响应速度、处置流程熟悉度及团队协作能力，确保关键时刻应对得力。

四、监控方式

（一）定期检查

1.成立多部门联合检查组，由医务科、护理部、院感科、药剂科、设备科等职能科室人员组成，每月至少一次深入重点部门开展全面检查，依据预先制定检查表逐项评分，详细记录问题并现场反馈整改意见。

2.每季度开展重点人员资质及执业行为普查，查阅人员档案、排班记录、医疗文书等资料，结合信息系统数据统计分析诊疗量、手术量、处方合格率等关键指标波动，筛查异常情况。

（二）实时监控

1.依托医院信息化管理平台，对重点部门医疗流程关键节点（如手术麻醉实时数据、检验检查危急值报告、住院患者生命体征动态监测等）实现24小时动态跟踪，设定预警阈值，一旦触发异常立即提醒相关人员干预处理，同时监管人员可远程查看监督，保障及时纠错。

2.在重点区域安装高清监控摄像头，除保障医疗安全必要监控外，不定期抽查视频记录，查看医务人员操作规范、工作纪律、患者服务态度等非医疗技术层面表现，作为综合评价依据。

（三）数据分析

1.收集整理重点部门每月医疗质量指标（如死亡率、感染率、甲级病历率、设备故障次数等）、运营数据（工作量、耗材使用量、药品占比等），绘制趋势图表，运用统计学方法深入剖析数据变化原因，精准定位潜在问题科室及环节，为针对性改进提供支撑。

2.建立重点人员个人医疗质量档案，整合其参与诊疗活动全过程数据，包括差错事故发生率、患者投诉次数、业务考核成绩等，定期进行绩效评估排名，对连续处于末位或指标恶化人员重点约谈辅导。

（四）患者反馈

1.在患