健康体检报告书.docx

单证编码:xxx

健康体检报告书模板

HealthCheck-UpReport

请贴相片盖章

（请盖章医生核对身份证）

常规项目：一般检查内科外科心电图腹部B超胸(透、片)眼底尿常规血检

特殊项目：

姓名：--------------------…性别：-------------年龄：----------…

证件类型：□身份证□其他：----…证件号码：

家庭住址：------------------------------------------------------------------------------------------…邮编：·--------------------

电话（区/号）□住宅□办公：·---------------------------------------手机号码：----------------------------------…

业务员姓名：

业务员代码：

问诊与告知

根据我国《保险法》规定，被保险人、其他被保险人在保险人指定医院（体检中心）接受健康体检时，对健康检查表内容及体检医师的各项询问应如实详细地告知。否则，保险人有权依法解除合同，并对于保险合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效。

体检客户

询问事项

是

否

1、您最近六个月是否有任何身体不适症状和体征？

2、最近六个月是否接受过医生的诊断、治疗、用药？如有，其诊断是什么？医生提出过何种检查、治疗、住院和手术建议？

3、近两年是否接受过健康体检？检查结果有无异常？如有异常，请具体说明。

4、住院史：过去是否曾住院诊疗？如有请具体说明住院原因、时间、治疗及医院名称。

5、既往史：请注明既往曾经患病的具体情况，包括：发病年龄、治疗过程、目前情况等。

6、有无身体、智能残疾情况？

7、家族史：

声明栏

本人对投保、体检时上述健康的各项询问均已了解并进行了如实告知。如有告知不实，保险人有权依法解除保险合同，并对于合同解除前发生的保险事故贵公司不承担保险责任。

体检客户签字：年月日

检查项目

一般情况

身高cm体重kg

体检客户签字：

医师签字：

胸围cm腹围cm

血压

第一次mmHg第二次mmHg

第三次mmHg

头部五官

视力左右矫正视力左右

眼底

内科

心心率次/分

体检客户签字：

医师签字：

肺

肝

脾

外科

脊柱关节淋巴

体检客户签字：

医师签字：

甲状腺肛门

泌尿生殖器乳腺

前列腺

心电图

体检客户签字：

医师签字：

X线

、

肺功能

体检客户签字：

医师签字：

B

超

体检客户签字：

医师签字：

体检客户声明：

本人已按照进行体检的医疗机构的相关体检要求完成了体检。本人保证所有体检项目为本人亲自完成。如有不实情况，保险人有权依法解除保险合同，并对于合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。

体检客户签字：年月日

综合健康评定：

主检医师签名：