医院培训课件：《病历书写基本规范（医疗核心制度）》.pptx

《病历书写基本规范》

《医疗核心制度》

务部尧洋;十八项核心制度;规范依据

;首诊负责制度

;如何界定首位接诊医师？

;什么是电子病历;病历书写规范与管理制度;一般要求——

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

无错别字、自造字及非国际通用的中文和英文缩写

出现错字时,用双横线划在错字上，医嘱不能划双横线修改！

不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹

每次记录后医生必须清晰签署全名于右下方(无处方权医师、实习医师、进修医师书写的记录签名后，由指导教师签名)。

各种记录必须有完整日期，必要时记录时间。日期一律按年一月一日顺序，时间统—以24小时计算，用阿拉伯数字书写。

疾病诊断、手术名称一律用“国家临床版疾病分类”(ICD—10，ICD-9）为准，不得随意使用简称，如无正式译名的病名可用原文。药名可用拉丁文或原文。;完成时间要求——

准确记录就诊时间，急危重症要记录到时、分，甚至到秒。

抢救记录应在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。

首次病程记录应在患者入院8小时内由住院医师完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分

住院病历及入院记录于入院后24小时内能完成，急症危重症6-12小时内完成

上级医师查房：主治医师查房应当于患者入院48小时内完成，主任医师（副主任医师）应在72小时内完成。

术后首次病程记录应由手术医师在患者术后即时完成。

手术记录由手术医师在患者术后24小时内完成

转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（除紧急情况）

转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成

出院记录、死亡记录应当于患者出院后24小时内完成;;入院记录的要求及内容;入院记录的要求及内容;入院记录的要求及内容;入院记录的要求及内容;入院记录的要求及内容;首次病程记录;病程记录;三级医师查房记录;三级医师查房制度;查房形式;频次——1—2次/周，随危重疑难病人数酌情增加。

参加人员——主治医师、总住院医师、住院医师、进修实习医师、责任护士及相关人员

查房内容——

1、解决疑难、危重病例的诊断治疗问题，审查新入院及危重病人的诊疗计划；

2、审定重大手术、特殊检查及新的诊疗方法，主持全科会诊。

3、抽查病历、医嘱、护理记录，不断提高医疗水平。

4、利用典型、特殊病例进行教学查房，提高教学水平。

5、听取医、护对医疗护理工作及管理的意见，解决问题。

;1、流于形势、走过场、蜻蜓点水、走马观花、更有甚者上级医师不亲自查房，下级医师凭空编造，应付检查。

?????2、下级医师对所属病人病情不了解、不掌握，不学习、没问题，更有甚者病人诊断不清，治疗效差，也不请示不汇报，不让上级医生查看。

????3、上级医师查房时，不听汇报、不查看病历、不亲自询问、不亲自查看、不学习前沿知识、不了解最新进展、不掌握最新诊断技术，只是就病人而凭空高谈阔论或简单二句，应对了事。

????4、上级医师查房记录简单，三两行字，无任何实质内容。如：“上级医师查房同意目前治疗方案，已执行。”

????5、上级医师对其查房记录不签字、不修改、或签字修改不及时、不认真、不规范。

;疑难病例讨论记录;疑难病例讨论制度;目的—尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。

讨论对象—

疑难病例、入院一周内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重、严重损害的并发症等病例

;病例讨论记录内容——

讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

;1、对何为疑难病例认识糊涂，总认为科内无疑难病人要进行讨论，使真正存在诊疗问题的病人，没能得到及时有效的治疗而耽误病情；

?????2、疑难病例讨论目的不明确；

?????3、疑难病历讨论随时召开，不提前一天提交，大家无任何准备，造成讨论内涵质量不高；

?????4、参加讨论人员仅凭听取汇报、查看病历进行发言，而没有亲自检查病人（包括询问病史、全面体检等）；

?????5、疑难病历讨论走过场，甚至应付检查，任意编造，把个人意见化为大家意见；

?????6、记录内容千遍一律，不能体现个人学术水平、人云亦云，无个人建树；

???7、综述意见与科主任或上级医师总结混为一谈;

?????8、综述意见条理不清、纲目不明，甚至不具体，无意见；

?????9、综述意见未记录在病程中，未体现在医嘱上，即未被执行;

?????10、综述意见执行情况及效果如何没向主持人汇