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施工升降机定期坠落试验记录表

工程名称

施工升降机型号

试验地点

试验时间

使用单位

使用登记号

产权单位

产权备案号

施工升降机生产厂

施工升降机生产日期

安装单位

监理单位

防坠器型号

防坠器合格证编号

防坠器制造厂

防坠器产品编号

防坠器标定单位

防坠器出厂日期

防坠器标定日期

防坠器标定有效期限

试验内容

吊笼提升高度（m）

吊笼制动高度（m）

试验载荷（KN）

防坠器制动后安全开关动作情况

试验类别

□1.安装完成

□2.更换新防坠安全器

□3.安全器装机之日起每满三个月时

坠落试验结果：

试验人

特殊工种证号

试验人

特殊工种证号

试验人

特殊工种证号

安装单位负责人：

年月日

产权单位负责人：

年月日

项目机械管理员:

年月日

项目安全员(签章):

年月日

监理工程师(签章)：

年月日

备注:1．施工升降机防坠安全器定期坠落试验参照《施工升降机齿轮锥鼓形渐进式防坠安全器》（JG121-2000）标准。

?2．坠落试验结果应简述试验过程及主要内容。