不稳定型心绞痛合并甲减1例.pptVIP

病例分享患者关XX、女性、50岁，住院号：192739入院时间：2015年6月24日12时主诉：发作性胸闷1年，再发1天。现病史：患者入院前1年开始反复出现胸闷不适，呈压榨样，活动后及饭后诱发，时有汗出，每次发作时间数分钟至半小时，休息后可缓解，倦怠乏力，无恶心呕吐，无心悸，无气促，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，无腹痛，患者未系统诊治，1天前上述症状再发，性质同前，为进一步诊治，收入我科住院治疗。病例特点01既往史：否认高血压、糖尿病、甲亢病史，否认结核、肝炎等传染病史。02个人史：否认嗜烟、酗酒史。03月经史：既往月经规则，现已绝经，子女配偶体健。04家族史：否认家族成员心脑血管病史。T:36.5°CP：83次/分R:20次/分BP:160/80mmHg精神倦，面色萎黄，颜面部轻度浮肿，呼吸平顺，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心浊音界正常，心率88次/分，第一心音强弱不等，心律不齐，脉搏短绌，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢轻度水肿。体格检查血常规：正常凝血四项：正常肾功能、电解质：正常超敏C反应蛋白：2.1ug/ml辅助检查心肌酶：CK8000U/L(30-170)CKMB205U/L(0-24)LDH3746U/L(313-638)肌钙蛋白：0.5ng/ml（0-0.5ng/ml）NT-proBNP：100ng/l辅助检查辅助检查辅助检查01急性非ST段抬高性心肌梗死02支持点：1、患者有入院时血压增高，2、有胸闷的症状，3、心电图提示ST-T改变，4、心肌酶明显增高。03不支持点：1、患者为围绝经妇女2、胸闷非持续性3、心电图无动态改变4、CTnI阴性。胸痛的鉴别诊断01主动脉夹层02特点：表现为急起、剧烈、持续、不能耐受撕裂样胸痛，常合并面色苍白、大汗、皮肤湿冷、气促，两侧血压、脉搏不对称，血压高，心率快。03支持点：有胸闷痛的表现04不支持电：非持续性、非剧烈撕裂样，血压对称。胸痛的鉴别诊断0102不支持点：无呼吸困难，无咯血，心电图无改变，无下肢静脉血栓等。特点：有下肢血管血栓、手术、长期卧床等病史，伴有严重呼吸困难、胸痛、咯血，汗出、心电图（SIQIIITIII）、D-二聚体、肺部CT等有改变。肺动脉栓塞胸痛的鉴别诊断STEP3STEP2STEP1胸闷查因：非ST段抬高型急性冠脉综合征2级高血压病（很高危阻）心房纤颤入院初步诊断初步治疗措施阿司匹林肠溶片0.1gqd，首次0.3g,氢氯吡格雷片75mgqd-双抗血小板阿托伐他汀钙20mgqd-调脂美托洛尔片25mgbid-控制心率、降低心肌耗氧量坎地沙坦酯片4mgqd-降压单硝酸异山梨酯针40mg-扩冠低分子肝素4100Ubid-抗凝其他护胃、对症支持治疗心肌酶：CK7414U/L(30-170)CKMB195U/L(0-24)LDH3432U/L(313-638)肌钙蛋白：0.5ng/ml6小时后复查辅助检查心肌酶：CK7014U/L(30-170)CKMB155U/L(0-24)LDH3342U/L(313-638)肌钙蛋白：0.5ng/ml9小时后复查患者有胸闷的症状，心电图提示心肌缺血，高血压高，3次查心肌酶均明显增高，但无动态增高，3次查肌钙蛋白均阴性，不支持急性心肌梗死诊断，那么肌酶增高的病因是什么呢？肌炎？皮肌炎？其它免疫相关性疾病？………..肝功能：ALT65U/L,AST55U/L胆红素：正常血脂：总胆固醇8.64mmol/l,甘油三酯4.89mmol/l低密度胆固醇3.66mmol/l抗核抗体（ANA）:阴性抗双链DNA：阴性抗环瓜氨酸肽抗体：阴性风湿七项：阴性抗中性粒细胞胞浆抗体二项（ANCA-PR3、ANCA-MPO）:阴性辅助检查01心脏彩超：心内结构未见明显异常，左室收缩功能正常EF:53%。02胸片：心肺隔未见明细异常。辅助检查肌酶增高的鉴别诊断1、炎性肌病（多发性肌炎、皮肌炎）表现为：1、肌无力2、特异性皮疹3、合并肺间质性改变4、自身抗体阳性（——不支持）2、急性心肌梗死（——不支持）3、急性肌损伤（过度运动、肌肉损——不支持）4、内分泌性肌病（甲亢