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附带民事起诉状

(实用版)

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序言

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第1页共6页

附带民事起诉状

附带民事起诉状(一)

原告人：XX，男，出生，X族，X人，住址：

被告人：XX，现羁押于XX看守所。

诉讼请求

请求依法追究被告人的刑事责任。

请求依法判令被告人赔偿原告人的各项经济损失，共计____

元

事实与理由

XX年5月9日下午1时许，被告人XX等人的纠集下，窜至本市

南开区泾水道超音速网吧，对XX进行殴打，后又将XX带到本市西青

区外环线一僻静处继续殴打，造成原告人头部损伤为轻伤的伤害。

受伤后，原告人被送至本市黄河道医院治疗，期间造成原告人多

项损失，其中医疗费元，法医鉴定费275元，陪护费500元，交通费

71.3元，营养费1000元，共计3013.53元。

原告人认为，被告人的行为触犯了我国《刑法》，并严重侵害了

原告人的身体健康权。为维护自身的合法权益，现原告人特向贵院提

起诉讼，请求贵院依法裁判。

此致

XX法院

具状人：

第2页共6页

XX年5月5日

附带民事起诉状(二)

(以下简称原告)：关XX，男，1984年5月2日生，汉族，住四

川省德昌县XX村15号。身份证号：513424XXXXX，联系电话XXXX。

附带民事诉讼被告(以下简称被告)：王XX，男，1982年6月24

日生，云南省剑川县人，联系电话138872XXXXX。

诉讼请求