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护理查房

一、病历资料

床号：06姓名：程某年龄：69住院号：888888

经济状况：农村医保

入院诊断：颅底骨折、硬膜下出血

主诉：头部外伤一天。

现病史：一天前受伤，现无明显头痛，无恶心呕吐，左侧外耳道有出

血，无明显四肢抽搐，无明显四肢活动障碍或畸形，感右侧胸壁疼痛，

左下肢青紫肿胀，无大小便失禁，无眼睛、耳、鼻和口腔出血。受伤

以来患者无再发昏迷，精神稍差，未进食，食欲差，无反复呕吐，无

大小便失禁。

既往史：身体素质好，有“高血压”史，不规律服药，否认“心脏病、

糖尿病”史。按国家计划免疫预防接种。无“肝炎、肺结核、疟疾、

菌痢”等传染病史。无药物、食物过敏史。无手术及外伤史。无心血

管疾患、代谢性疾患、血液病、癫痫、精神病史。

个人史：无锡本地人，无“血吸虫病疫水”接触史及长期外地居住史；

平时饮食健康，患者无饮酒、吸烟史；无重大精神病创史；无工业毒

物、粉尘、放射性物质接触史；无不洁性生活史。

婚育史：已婚，配偶体健。

家族史：无家族性遗传性疾病。

体格检查：T37.6℃、P84次/分、R18次/分、BP154/86mmHg，头颈

部正常，右外耳道有血迹，发育正常，营养状况良好，表情自然，自

主体位，皮肤黏膜、温湿度、弹性正常，无瘀点、紫癜、皮下结节、

蜘蛛痣、肝掌，无皮疹、溃疡、凹陷性水肿，全身浅表淋巴结无肿大。

左侧胸壁压痛，胸式呼吸为主，呼吸节律规整，两侧肺部触诊语音震

颤无明显差别，无胸膜摩擦感，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及明显

干湿啰音。

心尖搏动正常，心浊音界正常，各瓣膜区未听及杂音。

腹部对称，腹壁柔软，无压痛反跳痛，无移动性浊音，轻度鼓音，肝

浊音界存在双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，无血管杂音。

脊柱生理弯曲，无畸形，活动度正常，四肢无静脉曲张、肌肉萎缩，

左脚踝青紫肿胀，压痛明显，关节活动不受限。

神志清醒，语言正常，姿态及步态正常。患者对答切题，自发睁眼，

按吩咐动作，眼球活动灵活，GCS评分15，双瞳孔等大、等圆，直径

3mm，对光反射灵敏，无明显中枢性面瘫，无脑膜刺激征，颈抵抗无，

伸舌居中，Kerning征阴性。

实验室检查：头颅CT示右颞脑挫伤，颅板下“新月形”高度密影；X

片提示左侧肋骨骨折，左锁骨可能骨折，左外踝骨折；心脏超声未见

异常。

二、诊治经过

1.于2019年5月7日上午10：41入我院急诊就诊，经我科会诊后5

月7日下午18：44收住院进一步诊治。

2.目前诊断：①右颞脑挫伤；②颅底骨折；③左踝骨骨折；④左侧肋

骨骨折；⑤左锁骨骨折；⑥高血压。

三、护理计划

1.护理诊断：疼痛与患者多处骨折有关；

护理措施：患者疼痛缓解。

护理目标：

（1）做好患者及家属的心理护理。

（2）遵医嘱使用塞来昔布镇痛药并观察患者病情变化。

（3）尽量减少搬动，缓解疼痛。

2.护理诊断：有感染的危险与脑脊液外漏有关；

护理目标：患者没有发生感染。

护理措施：

(1)体位：嘱病人去枕半卧位，头偏向患侧维持特定体位至停止漏

液后的3-5日，借重力使脑组织移至颅底硬膜裂缝处，促使局部粘连

而封闭瘘口。

（2）保持局部清洁：每日清洁2次，消毒外耳道、鼻腔和口腔，

注意棉球不可过湿以避免液体逆流入颅内。劝告病人勿挖耳抠鼻。注

意不可堵塞鼻腔

（3）避免颅内压骤升：嘱病人勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或

打喷嚏，以免颅内压骤升导致气颅或脑脊液逆流。

（4）对于脑脊液漏的患者，不可经鼻腔进行护理操作，严禁从鼻

腔吸痰或放置胃管，禁止耳鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌做腰穿。

3.护理诊断：知识缺乏缺乏疾病相关知识；

护理目标：患者能说出疾病相关知识及注意事项。

护理措施：

（1）向患者介绍高血压的病因，治疗方法。

（2）强调饮食治疗的重要性，忌过辣、咸的食物。

（3）告知患者按时服药的重要性，防止高血压突然发作导致再跌倒

的可能。

4.护理诊断：焦虑:与担忧疾病预后，脑脊液外漏，脑神经损伤有关；

护理目标：患者情绪稳定。

护理措施：

（1）向病人做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师与责任护士，

使其消除陌生感。

（2）向病人及家属讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的

疑虑。

（3）经常与病人进行交流，了解病人恐惧的原因，鼓励其表达心中

感受，并有针对性的采取疏导措施