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医疗事故处理委托书模板

甲方（委托人）：_____________

与患者关系：_____________

姓名（如非患者本人）：_____________

身份证号码：_____________

联系方式：_____________

住址：_____________

乙方（受托人）：_____________

执业资格证书编号/统一社会信用代码：_____________

联系方式：_____________

办公地址：_____________

本委托书由以下患者（或患者法定代理人/近亲属，以下简称“甲方”）于____年____月____日，在____（地点）自愿、明确地向受托人（以下简称“乙方”）出具，就甲方委托乙方代为处理____（患者姓名）在____（医疗机构名称）发生的医疗事故（以下简称“事故”）相关事宜，达成如下协议：

第一条委托事项

1.1甲方特此全权委托乙方，代为处理与____（医疗机构名称）因____（事故简要描述）所产生的医疗事故争议，包括但不限于与医疗机构沟通协商、收集证据、申请医疗事故鉴定、参与调解、提起诉讼等。

1.2乙方应基于事实和法律，代表甲方与医疗机构及相关部门进行有效沟通，维护甲方的合法权益。

第二条委托权限

2.1本委托书授予乙方的权限为____（特别授权/一般授权）。

特别授权：乙方有权代为签署与医疗事故处理相关的所有文件，包括但不限于申请书、调解协议、诉讼状等；有权代表甲方参与医疗事故鉴定、调解、诉讼等程序；有权决定调解方案、和解条件及诉讼策略等。

一般授权：乙方仅有权代表甲方与医疗机构及相关部门沟通协商，收集证据，无权签署调解协议、诉讼状等具有法律效力的文件。

第三条权利与义务

3.1甲方应确保提供的个人信息及事故情况真实、准确，并积极配合乙方完成医疗事故处理所需的各项手续。

3.2甲方应及时向乙方提供与事故相关的全部资料，包括但不限于病历资料、诊断证明、费用清单、影像资料等。

3.3乙方应诚实守信，勤勉尽责，按照甲方的意愿和法律法规要求，有效代理甲方处理医疗事故争议。

3.4乙方应保守甲方的个人信息和事故情况，未经甲方书面同意，不得向第三方泄露。

第四条费用与支付方式

4.1乙方处理医疗事故争议所产生的费用（包括但不限于鉴定费、诉讼费、律师费等），由甲方承担。

4.2具体支付方式及标准，双方应另行签订书面协议明确。

第五条争议解决

5.1双方因执行本委托书发生争议，应首先通过友好协商解决。

5.2协商不成时，可提交至____（具体仲裁机构/人民法院）进行仲裁/诉讼。

第六条其他

6.1本委托书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

6.2本委托书自双方签字盖章之日起生效，有效期至____（事故处理完毕/委托事项完成）之日止。如需续签，双方应提前____日书面通知对方并协商一致。

6.3本委托书未尽事宜，双方可签订补充协议，补充协议与本委托书具有同等法律效力。

6.4本委托书在履行过程中，如遇到法律法规或政策变化，双方应协商一致，按照新的法律法规或政策执行。

甲方（签字/盖章）：_____________乙方（签字/盖章）：_____________

日期：____年____月____日日期：____年____月____日

注：以上内容只是基本的框架和条款，仅供参考，实际内容可能需要根据具体情况进行调整和补充。