医院住院病历质量检查评分表.pdf

医院住院病历质量检查评分表

科室：主管医师：经治医师：

病人姓名：住院号：得分：

扣分及

项目分值检查要求评分说明

理由

有一处不符要求扣0.5分。过敏史不准确扣1

病历首页2各项目填写完整、正确、规范。

分。

姓名、性别、年龄、民族、婚姻状姓名、年龄、性别、入院时刻中有一项不准

一样项目1况、出生地、职业、入院时刻、记确、不规范或缺，扣1分。其它项目有缺或

录时刻、病史陈述者等准确、规范。不准确或不规范，扣0.5分/项。

简明扼要，不超过20个字，能导出a.在病史中发觉有症状而未写或不能导出第

第一诊断。一诊断，扣1分。

主诉2

分）原则不用诊断名称，病理确诊再入院b.无近况描述扣0.5分。C.时刻不准确扣0.5

分。

1）发病情形。a.发病的时刻、地点、起病缓急、前驱症状，

2）要紧症状特点及其进展变化情可能的缘故不清晰，扣0.5/项。

形。b.按发生的先后顺序描述要紧症状的部位、

3）相伴症状。性质、连续时刻、程度以及演变进展情形与

4）有鉴别诊断意义的阴性症状与体相伴症状。缺扣0.5分/项。

征。c.记录入院前，在院内、外同意检查、治疗

入现病史75）发病以来诊治通过及结果。的详细通过及成效，缺扣0.5分/项。患者提

6）发病以来一样情形。供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）

7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍以示区别。

院需治疗的其他疾病情形。d.发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、

体重等情形，缺扣0.5分/项。

e.现病史与主诉、不相符扣2分。完全拷贝

记首次病程录内容，扣5分。

1）既往一样健康情形，心脑血管、a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5分。

肺、肝、肾、内分泌系统b.缺食物、药物过敏史，扣2分。

录既往史2等重要的疾病史。c.手术史、外伤史、传染病史、输血史缺一

2）手术、外伤史，传染病史，输血项扣0.5分。

史。

1）个人史（出生地及长期居留地，a.个人史及婚育史缺扣1分，不规范扣0.5

生活适应及有无烟、酒、药