轨道交通运营安全保护区内工程勘察作业审查信息表式样.doc

轨道交通运营安全保护区内工程勘察作业审查信息表

编号：级别：日期：年月日

申请人填写

项目名称

建设单位名称

（盖章）

建设单位

法定代表人

建设单位

项目负责人

电话

勘察单位名称

勘察单位

项目负责人

电话

评估机构名称

项目位置

区路（方位）

与轨道交通的关系

轨道交通号线车站（－区间）（方位）

提交的资料清单

以下资料纸质版和电子版各一份

□1．勘察方案及评审意见

□2．勘察孔与轨道交通平、剖面位置关系CAD图（图上附表注明勘察孔坐标、与轨道交通结构边线距离）

□3．运营安全影响及防范措施可行性评估报告及评估机构的资质证明文件

□4．《安全保障承诺书》

□5．作业单位的资质证明文件

□6．建设、勘察单位负责人姓名、联系方式汇总表

□7．其它

备注