轨道交通运营安全保护区内工程施工作业审查信息表式样.doc

轨道交通运营安全保护区内工程施工作业审查信息表

编号：级别：日期：年月日

申请人填写

项目名称

建设单位名称

（盖章）

建设单位

法定代表人

建设单位

项目负责人

电话

施工单位名称

施工单位

项目负责人

电话

评估机构名称

项目位置

区路（方位）

与轨道交通的关系

轨道交通号线车站（－区间）（方位）

提交的资料清单

以下资料纸质版和电子版各一份

□1．经×铁集团审核批准的设计方案审查意见书

□2．经监理审查的施工组织设计、进度计划。

□3．经监理审查的专项保护方案（含专项应急预案）及专家评审意见表

□4．第三方监测方案（含实施方案、设备、人员投入、监测计划）及监测单位的资质证明文件

□5．运营安全影响及防范措施可行性评估报告及评估机构的资质证明文件

□6．××市规定的专项工程专家审查意见

□7．《安全保障承诺书》

□8．工程规划许可证（复印件）

□9．建设单位证明文件、法定代表人证明文件及身份证复印件

□10．建设、监理、施工、第三方监测负责人姓名、联系方式汇总表

□11．其它

备注