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轨道交通运营安全保护区内工程设计方案审查信息表
编号：级别：日期：年月日
申请人填写
项目名称
建设单位名称
（盖章）
建设单位
法定代表人
建设单位
项目负责人
电话
设计单位名称
设计单位
项目负责人
电话
评估机构名称
项目位置
区路（方位）
与轨道交通的关系
轨道交通号线车站（－区间）（方位）
提交的资料清单
以下资料纸质版和电子版各一份
□1．建设项目选址意见书（复印件）
□2．总平面CAD图（1：500地形图上标出与轨道交通的位置关系）
□3．轨道交通保护专项方案及其涉轨道交通专项专家审查意见（含与轨道交通有关的基坑、基础、道路等设计平、剖面、与轨道交通关系图、保护措施图及说明）、设计单位或设计联合单位资质证明文件
□4．对轨道交通设施的监测设计方案（含监测测点断面图、测点剖面图、监测技术要求）
□5．运营安全影响及防范措施可行性评估报告及评估机构的资质证明文件
□6．与轨道交通设施相关的岩土工程勘察报告及物探成果
□7．与轨道交通保护有关的工程设计计算书
□8．××市规定的其它专项工程（深基坑、高边坡等）专家审查意见
□9．轨道交通结构健康度评定报告
□10．地铁运营振动、噪声对项目影响评价专项报告及承诺书（住宅、学校、医院等工程）
□11．其它
备注
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