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医疗质量与安全管理持续改进
记
录
本
科室_____________
年度_____________
目录
一、科室医疗质量与安全管理小组成员组成1
二、科室医疗质量与安全管理小组职责2
三、科室医疗质量与安全管理工作制度4
四、科室医疗质量与安全管理小组工作计划6
五、月度医疗质量控制重点18
六、月度科室医疗质量与安全管理培训记录19
七、月度科室医疗质量与安全管理小组工作与持续整改记录
31
八、月度职能科室督查反馈问题持续改进记录55
九、月度科室医疗质量与安全管理监管控制指标91
十、月度科室医疗质量与安全管理质控分析总结会议95
十一、季度科室医疗质量与安全管理指标分析报告107
十二、科室医疗质量与安全管理年度工作总结115
一、科室医疗质量与安全管理小组成员组成
姓名职务职称分工
科主任
（组长）
1
二、科室医疗质量与安全管理小组职责
1.在医院医疗质量与安全管理组织的领导和指导下，负责本科
室的医疗各环节质量与安全管理工作。
2.针对本科室病种特点、病人需求、重点环节，制订本科室医
疗质量持续改进计划和具体落实措施。
3.贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文
件和本科室医疗质量管理制度，严防医疗差错。
4.监督、检查各项与质量有关的规章制度执行情况，发现问题，
及时纠正。
5.定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节
提出整改措施并组织实施，并向医疗质量与安全管理委员会、医务
部汇报，反馈本科室有关质量与安全管理工作情况，按照有关要求
报送本科室医疗质量管理相关信息。
6.根据医务部等职能科室拟定的医疗质量与安全管理相关制
度，做好科室自查工作，对存在的问题分析原因、提出改进措施并
持续改进，通过科务会每月总结分析一次本科室医疗质量整体情况。
7.根据相应指标，有组织地安排本科室医疗质量与安全的自测
自评工作，不定期检查全科医务人员履行工作职责的情况，及时发
现医疗隐患，排除医疗隐患。
8.对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章
制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育。
9.制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量
2
管理与控制工作。
10.积极配合医疗质量与安全各项检查，做好准备工作。
3
三、科室医疗质量与安全管理工作制度
一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，不断完善、
持续改进医疗质量是医院管理的首要任务和重点工作。
二、医疗质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质
量进行管理监督、指导、检查，组织科内各级人员落实医疗质量管
理的各项规章制度和各项质量标准，并结合本科室专业开展经常性
质量教育、培训自查，发现问题及时纠正。各级医务人员的医疗质
量自我管理是医疗质量的主体，每个医护人员应熟悉制度、标准，
严格执行各项规章制度，认真落实各项质量标准，切实做到医疗质
量自我检查、自主管理，落实各类人员责任，做好分工。
三、医疗质量与安全管理小组的活动应每月开展一次，每次应
认真分析评判本科室质量动态并总结，对需改进的内容提出整改措
施，并认真做好质控活动记录。
四、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过诊疗示
范操作，规范医务人员医疗行为。每月组织各级医务人员学习医疗
规范，强化质量和安全意识。
五、对各种医疗文书的书写情况
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