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【医疗质量分析和持续改进总结分析】医疗

质量管理与持续改进总结

2017年6月医疗质量分析与持续改进本月医务科分别组织

对全院各临床医技科室进行了医疗安全质量抽查，其中抽查了

抽查运行病历110份，出院病历39份；

门诊病历27份。检查工程包括运行病历质量、出院病历质

量、门诊病历质量、科室管理质量、临床药品合理应用、危急

值专项、临床用血安全专项、医保制度执行等。检查结果已于

OA上发至各科室，并发放不合格质量反馈表11份，督促科室

加强整改，在科主任护士长例会上进行了通报及质量分析。

一、本月医疗质量存在问题主要集中在以下方面：

共性问题：出院病历资料打印不及时；

门诊病历书写不规范；

医院评审资料准备不全。

较突出问题：

1、个别外科病历，手术安全相关制度执行不到位，不能按

照规定执行三方核查（xxxx197，）；

手术知情同意书未签署日期xxxx99。

2、医嘱取消不规范，已执行的医嘱不能取消。

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3、会诊病人管理方面：本月共申请急会诊0例，常规会诊

病例74例。完成常规会诊72例，因患者原因取消会诊2例。

会诊超时14例：其中外科3例，口腔科4例，中医科2例，妇

产科2例，皮肤科1例，急诊1例，内二科1例，会诊合格率

82%。

4、因病历资料打印不及时导致病历召回。

xxxx309，xxxx593，xxxx006.5、存在医患沟通方面

问题的病例较上月明显减少，但个别病例存在以下问题：知情

同意书忘记签署沟通时间，xxxx180；

有的医生忘记签字，患者先签字。

6、药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低

5.06%；

二、根据信息科本月汇总的质量目标完成情况分析：本月

质量目标已基本完成。床位使用率为68.9%，低于目标值85%-

95%。主要是由于医院住院患者相对较少，导致床位使用率较

低。药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低5.06%；

各科室临床医师药占比均不超标。其余各项指标均达到质

量目标要求。

三、针对以上存在问题，分析原因及制定整改措施如下：

（一）、通过对医疗卫生专业技术人员进行医疗风险意识及

医患沟通知识培训，本月在医患沟通方面存在的问题较上月明

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显减少，且没有出现因沟通不到位引起的医疗纠纷，但个别医

生仍存在不够注重沟通细节，如沟通时间及签字问题，在今后

的工作中需注意加强督导。

（二）、针对手术安全管理方面，本月的检查结果不容乐

观，存在手术科室临床医生对核心制度执行不到位的问题，特

别是手术安全核查、手术风险评估、知情同意书的签署方面，

分析原因：主要为外科临床医师责任心不强，风险意识及防范

意识较差。改进措施：组织对外科系医务人员进行手术安全相

关制度的培训，提高风险防范意识，并加强监督考核。

（三）关于会诊制度执行情况，存在的问题如下：

1、本月各科会诊情况，从下图可以看出：参加会诊较多的

科室主要为康复医学科、中医科，其次为口腔科、皮肤科，内

科系较少，这与我院收治病人的病种结构特点有关，我院收治

病人以内科病人为主，跨专业科室间会诊，也会表现为内科系

以外的科室，如康复及中医理疗科室。

2、本月各科会诊完成情况，从海泰电子病历系统统计的数

据来看，本月统计数据不是很好，详见下图。主要表现为常规

会诊不能及时完成，经向各相关科室调查分析，得知主要原因

为，我院目前刚开始使用海泰病历系统传输会诊信息的1月，

个别医生对会诊病例系统操作不熟练，在实际完成会诊后，没

有及时从病历系统上提交会诊意见导致，导致全院常规会诊合

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格率为82%。会诊次数越多的科室，合格率越高，如康复科、

五官科。而急诊科、内三科仅会诊了1例，因操作不熟练导致

没有及时确认，使不合格率偏高。将存在的问题及改进措施通

过向相关科室针对性督导，加