病历评价标准.pdfVIP

ⅩⅩⅩⅩ医院住院病历质量评价标准

标准序扣分标准

项目基本要求缺陷内容

分值号（分）

★首页医疗信息未填写（或未出院的病历首页“出院时间”以上

1乙级

栏目应填写而未写的）

2出院诊断与疾病编码不相符1

3出院诊断未填写2

4出院诊断填写有缺陷0.5/项

5门（急）诊诊断未填写1

（一）按要求准确规范6门（急）诊诊断填写有缺陷0.5

填写住院病案首页各项

内容，不能空项。7入院情况未填写0.5/项

（二）凡栏目中有“□8损伤、中毒的外部原因未具体描述1/项

”的，应当在“□”内

9未填写损伤、中毒的标准编码0.5/项

填写适当阿拉伯数字。

一栏目中没有可填写内容10未规范填写病理诊断、疾病编码、病理号0.5/项

、的，填写“-”。11病理诊断、疾病编码、病理号填写有缺陷0.5/项

病(三)医师签名要能体现

10分12未填写药物过敏情况及过敏药物0.5/项

案三级医师负责制。三级

首医师指住院医师、主治13★血型结果书写错误乙级

页医师和具有副主任医师14缺科主任或副主任医师以上人员签名3

以上专业技术职务任职

15医师签名未能体现三级医师负责制2

资格的医师。“科主任

”栏签名必须由科主任16缺责任护士签名2

亲自签名，如有特殊情17★缺病案质控医师、护士签名乙级

况，可以指定主管病区

的负责医师代签。18手术操作名称栏未填写2

19手术操作名称栏填写有缺陷0.5