急性腹痛病案的思维例证及点评.pptVIP

[最后诊断]右腹股沟股疝嵌顿点评标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝40～60°双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧。1检查顺序：“视、触、叩、听”。笔者认为最好加上“肛、殖、量、穿”。3充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段，两侧至腋后线。2查体遗漏重要体征思想出现局限性此病例显然是由于医生思维的局限性，未全面考虑引起急性肠梗阻的各种原因，再一一排除所致，病史收集不全，体检漏掉重要体征，只在一个狭小的范围内思考，必然遭致失误。此病例有腹部手术史，出现肠梗阻后，只想到粘连性肠梗阻而未进一步分析是否存在引起肠梗阻的其他原因。[病例摘要]患者女性，22岁，未婚，主因腹痛1天加重1小时来诊，患者于5天前发现妊娠后在当地个人诊所行人流术，术后无特殊表现，于1天前活动后出现腹痛，呈持续性腹痛，恶心未吐，无明显阴道出血及腹泻，无发热，病后自服去痛片1片，腹痛无减轻但能忍受，于1小时前腹痛加重，以右下腹为重，既往体健。查体：T36.7℃，P92次/分，R20次/分,BP110/70mmHg，神清，无明显贫血貌，心肺无异常，腹部平坦，腹式呼吸存在，未见肠型，下腹压痛，以右下腹为重，反跳痛明显，腹肌稍紧张，肠鸣音正常。化验：WBC10.1×109/L,HB10．5g/L，胸腹部x线透视检查未见异常。01急性阑尾炎穿孔、局限性腹膜炎02宫内孕吸宫术后初步诊断诊治经过：急诊科以急性阑尾炎穿孔、局限性腹膜炎收入普外科，住院后住院医师考虑右下腹压痛、反跳痛明显，阑尾炎病史较“典型”，具备手术指征，急诊手术治疗，术中见：腹腔积血约800ml，阑尾正常，右输卵管壶腹部妊娠破裂，请妇科会诊完成手术术后7日痊愈出院。最后诊断：右输卵管壶腹部妊娠破裂急性腹痛病案的思维例证及点评

市中心医院急救中心

张国良

[病历摘要]患者男性，39岁，因急性腹痛近7个小时来诊，病人入院前五天因气温突降受寒后出现鼻塞、流涕、喷嚏及咽干疼痛，在医务室给予抗感冒治疗，但未休息。三天后感到乏力不适，但无恶心、呕吐等症状，7小时前出现严重腹痛发作，以为是溃疡病复发，先后服用胃舒平及雷尼替丁胶囊，腹痛仍无减轻反而加重来诊，腹痛发作以来有小便一次，量不多呈黄色，但无排便及排气。既往史：患者胃病已5年多，前后两次经检查诊为“十二指肠球部溃疡”，曾多次发作，疼痛可因进食而缓解，并常有夜间上腹部疼痛的病史。曾两次因溃疡病住院治疗，一年前经胃镜证实溃疡病已基本愈合。体格检查：T37.8℃，脉搏82次/分，呼吸22次/分，血压122/80mmHg。神志清楚、查体合作、发育正常、营养中等，皮肤、巩膜无黄染，两侧颌下淋巴结轻度肿大伴轻压痛，咽部轻度充血，两肺未闻及干、湿啰音，心律整齐，腹部视诊腹式呼吸减弱，肠蠕动音存在，无亢进无减弱，有腹膜刺激征，以右侧为主，出现肌紧张但无强直。01血常规：02血红蛋白140g/L,白细胞12.1×109/L,中性为0.81,淋巴细胞为0.16,单核细胞为0.02,嗜碱粒细胞为0.01。03尿常规：04比重为1.020,镜检白细胞0-2个/HP，无红细胞，有少量上皮细胞。05立位透视：右膈下见条状透亮区，右膈运动稍弱，两肺下野的内、中带肺纹理增多，以右侧较著。心脏不大。十二指肠溃疡急性穿孔。22%上呼吸道感染（恢复期）。40%初步诊断：诊治经过：入院后静脉补液抗炎治疗，因诊断溃疡病急性穿孔行急诊手术。手术所见十二指肠球前壁无穿孔，但有颜色发白的纤维瘢痕，触诊较硬，切开胃结肠韧带探查胃后壁无异常发现，右侧间位结肠，但无梗阻现象，遂关闭腹腔结束手术。术后约20小时，出现寒颤，体温升至39.6℃，呈稽留热型，呼吸浅促，咳嗽痰不多，给予青霉素治疗。次日，咳嗽加重，痰量增多，右胸刺痛，床旁胸片，右肺下叶部一致而密度均匀的大片阴影，上缘模糊而下缘较清晰，痰涂片检查可见大量中性粒细胞及革兰阳性链球菌，诊断为右下肺大叶性肺炎。最后诊断：右下肺大叶性肺炎误诊客观原因：大叶性肺炎早期的半数病人先有数日上呼吸道感染，即肺炎在病变早期其炎症可波及胸膜,当肺炎病变位于右下肺时还波及右侧膈胸膜，导致右下半部胸神经支配的腹前壁发生躯体性牵涉痛，伴有压痛、肌紧张，甚至腹膜刺激现象，同溃疡病穿孔等外科炎症相似而导致混淆。大叶性肺炎早期可无咳嗽，24小时内胸部X片可无改变。X光片检查，将上移的间位结肠误认为右下膈积气。误诊主观原因未严格按照临床鉴别诊断程序进行思维，引起急性腹痛原因100余种，外科急腹症30多种，首先想到的是否是腹部以外原因引起的急性腹痛，本病人腹痛前，有5天的上呼吸道感染症状，出现腹痛后一直没有消化道恶心呕吐症状，有异