产科DIC病例讨论.pptVIP

病例讨论麻醉科张艳丽前置胎盘剖宫产手术

大失血的处理基本情况患者女性，39岁，身高158cm，体重60kg因“停经40+4周”于2011-3-11入院，诊断为“孕40+4周（G3P1）、边缘性前置胎盘”既往体健，无外伤史、手术史及输血史，14年前足月顺产1女婴（3500g，体健）入院PET：37℃，HR：76bpm，BP：110/60mmHg基本情况辅助检查按期进行产检，前置胎盘，余无明显异常最后一次产检结果：01-17PT10.6″，PTR108%，INR0.93，APTT25.2″，TT19.3″，FIB3.8g/L02-28WBC5.87Gpt/L，Hb99g/L，Hct29.8%，PLT140Gpt/LECG：窦性心律，正常心电图，心率84次/分术前诊疗经过添加标题添加标题添加标题添加标题添加标题添加标题03-148AM无阴道出血，予点滴引产6PM少量血性分泌物，暗红色，混有粘液，停点滴引产03-157AM阴道出血近月经量，试图试产，否认剖宫产8AM阴道出血有增多趋势，立即准备行C/S结束分娩手术经过（一）30患者进入OR，常规监测，开放外周静脉，常规于L3～4行CSE顺利50手术开始，见羊水Ⅲ°，约100ml。约5分钟后以LOT位取娩一足月男婴。胎盘娩出后子宫收缩良好，但创缘血窦开放出血汹涌，子宫后壁下段胎盘剥离面活动性出血，10min内出血约1000ml。血压降至70～80/40～50mmHg，心率增至108bpm。立即开放第二条外周静脉通路，加快补液扩容，并联系血库申请悬浮红细胞。循环渐稳定。24血气示Hb47g/L，Hct14.9%，BE-8mmol/L，予NaHCO3150ml，地塞米松10mg。手术经过（二）产科缝扎出血点后见出血逐渐减少，迅速关闭子宫并关腹。40手术结束，拔除硬膜外导管。此时入量约3000ml（晶胶各1500ml），尿量400ml，出血共约1500ml。按压宫底阴道出血150ml，查宫缩欠佳。予欣母沛缩宫素，并持续按摩子宫，观察阴道出血情况。急查回报：Hb41g/L，Hct12.8%，PLT63Gpt/L，PT15.2″，INR1.26，APTT49.1″，FIB1.55g/L55开始输入悬浮红细胞2u，血浆400ml。快速输血输液的情况下BP仍在80～90/40～50mmHg之间，HR100～110bpm之间。手术经过（三）17血气：Hb49g/L，Hct15.5%，BE-10.1mmol/L40术后一小时，累计阴道出血量约500ml，考虑胎盘剥离面仍有活动性出血。55BP90/40mmHg，HR110bpm，予丙泊酚60mg，依托咪酯8mg，顺式阿曲10mg诱导，插入4#LMA，右颈内静脉穿刺置管顺利，二次开腹。20血气示Hb最低为17g/L，Hct6.1%，半小时后Hb升至45g/L。见子宫如孕6月大小，宫体收缩可，行宫腔填塞术，见缝针处及腹壁创面广泛渗血，子宫收缩稍差。提醒产科医生尽快切除子宫，但未被采纳，试图介入下行子宫动脉栓塞术。手术经过（四）继续补充各种血液成分、纠酸补钙，考虑出血量大，低血压时间较长，尿少，予乌司他丁20万u，甘露醇100ml。建立有创血压监测。血压持续偏低，加用多巴胺5～8ug/kg/min。再次告知产科医生尽快切除子宫，目前循环难以维持，不宜转运至导管室，并将喉罩更换为气管插管。00产科同意DIC诊断明确，向家属交代病情后行子宫次全切除术。30ABP100/70mmHg，HR110bpm，探查子宫水肿，收缩差，呈袋状，宫底已达剑突下。自盆腔牵拉子宫时，ABP骤降至27/20mmHg，HR骤降至38bpm，CVP由4mmHg骤增至27mmHg，考虑心脏已无射血立即让产科医生行心外按压并迅速还纳子宫，同时立即予付肾1mg、3mg、5mg、5mg多次静推。手术经过（五）10min后ABP回复至70～90/50～60mmHg，HR80～90bpm，CVP降至17mmHg，控制入液速度。同时予冰帽头部降温、氢考50mg静点，甘露醇100ml脱水等措施进行脑保护。查双侧瞳孔散大，直径约5～6mm。加大多巴胺用量，加用多巴酚丁胺，间断推注肾上腺素，循环逐渐趋于稳定。30ABP90/55mmHg，HR90bpm，再次缓慢自盆腔牵拉出子宫并腹部予沙袋加压，循环无明显波动，迅速切除子宫。止血困难，反复给予各种成分血，待CVP降至10mmHg以下后适当加快输血速度，并多次利尿，尿由血色转为清亮。电话向院医务处汇报病情00手术结束，ABP105/50mmHg