神经外科手术的麻醉课件.ppt

27神经外科手术的麻醉麻醉药对CBF和CMR的影响吸入麻醉药吸入性麻醉药均呈量相关性降低CMR；可扩张脑血管：氟烷＞安氟醚＞异氟醚=七氟醚=地氟醚。随用量增加，ICP升高。已有严重颅内高压、且对ICP十分敏感的病人的麻醉处理中，应先避免使用吸入麻醉药而应用静脉麻醉药，直到颅骨及硬脑膜打开之后再应用吸入麻醉药27神经外科手术的麻醉麻醉药对CBF和CMR的影响异氟醚是众多吸入性麻醉药中唯一一种能在常规麻醉浓度下就产生等电位EEG的吸入性麻醉药。它的的脑保护作用主要机制是与大脑皮质电活动减少有关的CMRO2减少。异氟醚在产生脑电等电位的时候（MAC＝1时），只有轻度血管扩张和心肌抑制，CBF增加很少；只有MAC＞1.6时，CBF才会成倍增加。异氟醚还能阻滞乳酸积累并延缓轻度缺血时ATP的清除。异氟醚麻醉不会产生EEG的尖波或棘波现象，不会造成癫痫样运动反应。27神经外科手术的麻醉麻醉药对CBF和CMR的影响氟烷亦可随麻醉加深产生皮质脑电活动减少，至产生脑电等电位时CMRO2减少可达50％。继续增加麻醉深度的情况下会产生与剂量相关的氧化磷酸化毒性改变。表现出CMRO2的继续减少。扩张脑血管程度强于异氟醚。27神经外科手术的麻醉麻醉药对CBF和CMR的影响安氟醚亦可产生随麻醉加深而脑电活动减少及脑代谢减少，安氟醚吸入达一定浓度（达到1.2MAC以上），特别是同时存在低碳酸血症时，EEG会产生脑电多发癫痫样尖波和棘波，甚至有癫痫发作，因此增加脑代谢。惊厥发作时CMR升高400%。27神经外科手术的麻醉麻醉药对CBF和CMR的影响七氟醚对CBF、CMRO2、ICP和EEG的影响和异氟醚相似。地氟醚对CBF、CMRO2、EEG的影响和异氟醚相似。27神经外科手术的麻醉麻醉药对CBF和CMR的影响笑气可升高CBF、CMR和ICP，对大脑皮质有一定兴奋作用，兴奋交感神经系统。可拮抗安氟醚的致癫痫样棘波和致癫痫作用。笑气的弥散作用较强，可迅速弥散到各脑室腔隙，增加ICP。单独应用N2O时，CBF、ICP升高明显；与静脉麻醉药联合使用时，脑血管扩张作用减弱甚或完全消失；与吸入麻醉药联合使用时，CBF中度增加。脑肿瘤病人自主呼吸66%N2O时，ICP从13mmHg升高到40mmHg。27神经外科手术的麻醉肌松药的影响肌松药对脑血管的作用是通过其组胺释放作用而产生的。组胺可减少CPP同时增加ICP。箭毒＞Atracurium＝Mivacurium＞Cisatracurium。Vacuronium无组胺释放作用。肌松药可减低由于呛咳造成的ICP升高。肌松药的间接作用，如Pancuronium的交感兴奋作用可升高MAP，在颅内顺应性差及自主调节机制损害时升高ICP27神经外科手术的麻醉肌松药的影响琥珀酰胆碱可使浅麻醉下病人的ICP升高，但ICP的升高与肌肉痉挛的关系并不一致。预先使用维库溴铵等非去极化肌松药后，ICP的增加作用被阻滞。27神经外科手术的麻醉颅内压颅腔和椎管腔是一固定的无弹性的封闭容器，颅腔的容积是恒定的。其内容物有脑组织（80～85％），脑脊液（5～15％），脑血容量（3～6％）。正常时颅腔容积和其内容物的体积相适应并保持一定的压力，此压力称颅内压。颅内压ˉ容量的相关性，称颅内压顺应性。27神经外科手术的麻醉颅内压正常人平卧位时颅内压为10mmHg(130mmH2O）；头高20cm，颅内压下降15mmHg。仰卧位时颅内压持续在15mmHg以上称颅内高压。颅内压的生理性调节主要靠颅内容物的调节。27神经外科手术的麻醉颅内高压定义：颅内压持续保持15mmHg以上称颅内高压。颅内压高达30mmHg以上时，脑脊液被吸收的容量缓冲机制耗竭，颅内压升高迅速。27神经外科手术的麻醉颅内高压病因：外伤性疾病：如脑性裂伤、颅内血肿等；血管性疾病：主要是指出血性脑血管病，如颅内出血，常见于急性白血病；脑膜白血病；硬膜下出血等；肿瘤：良、恶性颅内肿瘤如胶质细胞癌；转移性脑瘤等；炎症性疾病，如流行性脑膜炎、化脓性脑膜炎、脑脓肿；先天性疾病，如婴儿能积水，狭颅畸形等；全身性疾病，如中毒性脑病，尿毒症，糖尿病昏迷、肝昏迷等。27神经外科手术的麻醉颅内高压临床表现：颅内压增高三主征：头痛、呕吐、视神经乳头水肿。颅内压增高所致头痛特点常是持续性发作，阵发性加剧。头痛原因可能是由于脑膜、血管或神经受牵扯或挤压。呕吐常出现于头痛剧烈时，典型表现为与饮食无关的喷射性呕吐，但并不多见。呕吐是因为迷走神经核团或其神经受到刺激引起。视乳头水肿是颅内压增高的重