上消化道恶性肿瘤诊治进展.pptVIP

保证贲门癌术后生存质量的手术原则*首要原则是必须保证有足够的切除围，方便淋巴结清扫达到Ｒ０根治原则，以确保手术效果手术径路以能方便病灶切除和清扫淋巴结为原则，胸部切口比较腹部切口生活质量稍差每一种重建的手术方法都有其手术适应证，相比较而言空肠代胃或间置重建方式相对自由度大，适应广泛，疗效确切三、关于胃癌腹膜转移问题*12胃癌贲门癌的腹膜转移意义3是胃、贲门癌预后的非常重要的影响因素，是最常见的复发形式之一对已经有腹膜转移不推荐手术治疗是目前医学处理的难问题腹膜种植转移的好发因素**Brigandetal提出:lauren分型弥漫型-混合型肿瘤侵犯深度（尤其是侵犯浆膜）淋巴结转移肿瘤的大小lauren分型*Lauren于1965年胃癌主要分为肠型胃癌和弥漫性胃癌两型。这一分型对胃癌的流行病学和临床研究都有一定的价值。肠型胃癌：癌细胞形成明显的腺管或腺样结构，癌周粘膜常伴有广泛的肠化生和萎缩性胃炎。多属分化程度较高预后相对较好。弥漫型胃癌：癌细胞呈弥漫性生长，不形成腺管，多数癌细胞胞浆含有粘液，含粘液丰富者即形态典型的印戒细胞癌。分化程度差，多为未分化型癌，预后不良。混合性癌：癌组织的结构同时具有以上两型。不确定类：有一些罕见亚型如腺鳞癌、鳞状细胞癌等。lauren分型的意义**对胃癌的流行病学特征的研究上有非常重要的意义。诸多资料报道，胃癌高发区以肠型胃癌为多，弥漫型胃癌较少。反之，在胃癌低发区则以弥漫性胃癌为多。胃癌高发区在变为低发区之后则肠型胃癌的发生率也相应降低。因此，提出肠型胃癌的发生可能与环境因素有关，而弥漫型胃癌的发生可能与遗传因素有关的假说。胃癌腹膜转移的诊断*腹水游离癌细胞的检查：能证明腹腔有游离肿瘤细胞，腹腔灌洗液的检查。腹水癌抗原的检测CEA、CA19-9、CA72-4能证明腹腔有游离肿瘤细胞盆腹膜病理检查：能证明（包括隐性）腹膜种植转移腹膜种植病理检查方法部位：道格拉斯腔（陶氏腔）腹腔最低位置，两侧各取一块0.2×0.5cm检查：常规石腊包埋，行HE染色和细胞角蛋白免疫组化染色检查。胃癌腹膜转移的体积评分系统*VS0：无转移VS1：转移直径＜10mmVS2：转移直径1~5cmVS3：转移直径＞5cm或被邻近脏器所包裹12腹膜种植转移的处理腹腔化疗：5-FU，顺铂腹腔温热化疗：43℃水+MMC，5-FU，CDDP腹腔温热化疗（IPCH）**直接造成肿瘤细胞代谢障碍使肿瘤细胞摄取MMC↑78%使细胞毒性药物的毒性30%→↑50%剌激机体免疫系统功能，激活CD4，CD8，释放IL-2抑制肿瘤转移，相关酶的活性的抑制腹腔温热化疗（IPCH）*选择不依赖增殖周期的细胞毒性药物手术径路以能方便病灶切除和清扫淋巴结为原则，胸部切口比较腹部切口生活质量稍差每一种重建的手术方法都有其手术适应证，相比较而言空肠代胃或间置重建方式相对自由度大，适应广泛，疗效确切四、关于辅助治疗*关于三野*鉴于三野淋巴结清扫是食管癌手术的极限，这一结果说明淋巴结广泛转移提示该病例已由局部病变转换为区域乃至系统性疾病，手术切除作为局部治疗手段已难以达到理想的效果，在这种情况下诱导治疗比淋巴结清扫更为重要。中国新指南（2010）*21现代二野是中国首部食管癌诊治指南推荐术式AB胃癌(贲门癌)诊疗进展我国现状*每年有近30万新病例发病率高，早诊率低，日本50%以上的早诊率，我国只有10%90%以上为进展期癌诊疗不规范,包括手术技术规范等没有统一规范可供参考5年生存率30%左右没有符合自己国情的规范（2011年前）卫生部《胃癌诊疗规范（2011版）》解读0201新《规范》引用的标准*美国综合癌症网络（NCCN）：每年更新日本胃癌规约欧洲肿瘤内科学会（ESMO）：胃癌相关规指南要点UICC/AJCC（国际抗癌联盟/美国癌症联合会）分期标准优化整合了NCCN、ESMO指南的要点，使其符合我国临床实际强调了新辅助化疗或放疗的地位D2手术作为进展期胃癌的标准术式规范了胃癌诊断流程及临床路径制定了胃癌病理报告标准模版、取材细则要求多学科协作基础上尽量个体化治疗《规范》的主要特点《规范》的诊断要求*术前诊断手段：GF，GI，病理（基本的诊断手段没有变）强调了手术前分期（临床分期）重要性，对治疗方案有决定性作用（新辅