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小学生健康状况的调研问卷
为了更好地了解小学生的健康状况，以便我们提供更全面、更
有效的健康服务，我们特制定此问卷。请您认真阅读并填写。
一、基本信息
1.性别：
-男
-女
2.年龄：
-6岁
-7岁
-8岁
-9岁
-10岁
3.学校名称：
4.班级：
5.家庭住址：
二、健康状况
6.您是否患有视力问题（近视、远视、散光等）？
-是
-否
7.您是否患有听力问题？
-是
-否
8.您是否患有鼻炎、哮喘等呼吸系统疾病？
-是
-否
9.您是否患有心脏病、高血压等心血管疾病？
-是
-否
10.您是否患有糖尿病、肥胖等内分泌系统疾病？
-是
-否
11.您是否经常感到疲劳、无力？
-是
-否
12.您是否经常感到头晕、头痛？
-是
-否
13.您是否患有胃病、肠道疾病等消化系统疾病？
-是
-否
14.您是否患有皮肤病？
-是
-否
15.您是否患有心理问题（如焦虑、抑郁等）？
-是
-否
三、生活习惯
16.您每天睡眠时间是多少？
-少于8小时
-8-10小时
-10-12小时
-超过12小时
17.您每天吃早餐吗？
-是
-否
18.您每天锻炼时间是多少？
-少于1小时
-1-2小时
-2-3小时
-超过3小时
19.您是否经常吃零食？
-是
-否
20.您是否喜欢吃油腻、高热量、高糖的食物？
-是
-否
21.您是否有吸烟、饮酒的习惯？
-是
-否
四、学习压力
22.您每天做作业需要多长时间？
-少于1小时
-1-2小时
-2-3小时
-超过3小时
23.您是否经常参加课外辅导班？
-是
-否
24.您是否感到学习压力大？
-是
-否
25.您如何缓解学习压力？
-运动
-听音乐
-绘画、手工等创意活动
-与家人、朋友交流
-其他（请说明）
五、其他信息
26.您是否参加过健康检查？
-是
-否
27.您是否接受过疫苗接种？
-是
-否
28.您是否有兄弟姐妹？
-是
-否
29.您的父母是否关注您的健康状况？
-是
-否
30.您对学校提供的健康教育是否满意？
-非常满意
-满意
-一般
-不满意
感谢您的参与！我们将竭诚为您的健康服务。
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