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小学生健康状况调查问卷

为了了解小学生的健康状况，以便更好地为他们提供健康保障

和指导，我们特制定此问卷。请您认真填写，感谢您的参与！

基本信息

1.性别：

-男

-女

2.年龄：

-6岁

-7岁

-8岁

-9岁

-10岁

3.学校名称：

4.班级：

5.家庭住址：

健康状况

6.您是否患有视力问题（近视、远视、散光等）？

-是

-否

7.您是否佩戴眼镜？

-是

-否

8.您是否患有听力问题？

-是

-否

9.您是否患有鼻炎、哮喘等呼吸系统疾病？

-是

-否

10.您是否患有心脏病、高血压等心血管疾病？

-是

-否

11.您是否患有糖尿病？

-是

-否

12.您是否患有肥胖症？

-是

-否

13.您是否经常感到疲劳、无力？

-是

-否

14.您是否患有消化系统疾病（如胃病、便秘等）？

-是

-否

15.您是否患有皮肤病（如湿疹、过敏性皮炎等）？

-是

-否

16.您是否患有心理问题（如焦虑、抑郁等）？

-是

-否

17.您是否定期进行体育锻炼？

-是

-否

18.您每天的睡眠时间是多少？

-少于8小时

-8-10小时

-10-12小时

-超过12小时

19.您的饮食习惯如何？

-良好

-一般

-较差

20.您是否注意个人卫生（如勤洗手、勤换衣物等）？

-是

-否

21.您是否参加过健康体检？

-是

-否

22.您是否接受过疫苗接种？

-是

-否

家长信息

23.家长姓名：

24.家长联系方式：

25.家长对子女健康状况的满意度：

-非常满意

-满意

-一般

-不满意

26.家长对学校健康教育的建议：

感谢您的参与！请您在填写问卷时，确保信息真实、准确。我

们将根据调查结果，为小学生提供更好的健康保障和指导。