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冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识

过去十几年间，冠心病（CAD）发病率和死亡率持续攀升，已经成为我国重大的公共卫生问题1。

无论是以血栓事件为主要临床表现的急性期患者，还是CAD进展过程中其他阶段患者，抗血小板治疗均是非常重要的干预手段。

由韩雅玲院士牵头，中华医学会心血管病学分会组织中华医学会心血管病分会动脉粥样硬化与冠心病学组及介入心脏病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会及冠心病与动脉粥样硬化专业委员会联合制定的中国首部《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》刚刚发布在中华心血管病杂志最新一期，以期更好的规范双联抗血小板治疗（DAPT）在CAD中的应用，提高CAD患者二级预防效果，减轻其疾病与社会负担。下面我们来快速学习共识重点内容！

一、DAPT策略

血小板的激活与聚集在动脉粥样硬化血栓形成的发生发展过程中具有重要作用。因此抗血小板是治疗CAD的关键。

DAPT，即阿司匹林联合一种P2Y12受体拮抗剂的治疗方案。目前国内常用的P2Y12受体抑制剂主要为氯吡格雷和替格瑞洛。

1.DAPT实施中的缺血与出血风险评估

在决定DAPT策略前，应充分权衡缺血和出血风险，以利于正确选择治疗策略，使患者获益最大化。

共识对临床上常见的高缺血及出血因素做了概述，分别参考了2020年欧洲心脏病学会（ESC）非ST段抬高型心梗（NSTE）-急性冠脉综合征（ACS）指南和学术研究联合会高出血风险工作组（ARC-HBR）制定的标准，另外共识介绍了2项相关评分（PRECISE-DAPT评分和DAPT评分）的背景和使用场景。

此外，对于血小板功能测定或CYP2C19基因分型监测对于P2Y12受体抑制剂选择的治疗指导也做了介绍，目前对于这部分的推荐是IIb级推荐。

2.DAPT期间最大程度减少出血的措施

在减少出血的措施推荐中，再次强调桡动脉径路，减少阿司匹林剂量（75-100mg）以及DAPT联合质子泵抑制剂（PPI）应用，并作了I类推荐。

3.DAPT疗程及单联抗血小板治疗

1)DAPT治疗时间需要根据个体缺血风险及出血风险综合评估，高出血风险的CAD患者可考虑缩短DAPT疗程，缺血风险高且出血风险低的患者应考虑延长DAPT。

2)近年来许多研究探索了DAPT疗程和单抗选择，是停用P2Y12受体抑制剂还是停用阿司匹林？

对于1年以内短期DAPT进行阿司匹林单药治疗，部分研究2提示可能会增加心梗事件发生率，仅在高出血风险的CAD患者可考虑缩短DAPT疗程；

关于P2Y12受体抑制剂单药治疗，大型随机对照研究（RCT）证实短期DAPT后降阶至P2Y12受体抑制剂单药治疗较长期DAPT能够降低CAD患者的出血风险，同时不增加缺血事件发生率3-7。

有中国人群研究8表明，与替格瑞洛单药治疗相比，替格瑞洛联合阿司匹林及阿司匹林单药治疗的CAD患者更容易出现严重的上消化道粘膜病变。

因此，专家组推荐对于需要进行抗血小板治疗但出血风险高（尤其是胃肠道出血）或者有阿司匹林禁忌的患者，可考虑长期应用P2Y12受体抑制剂单药治疗。

4.P2Y12受体抑制剂之间的转换

对于急性期和早期患者（事件后/手术后≤30天），从氯吡格雷换为替格瑞洛时，不用考虑氯吡格雷的治疗时间和剂量，为I类推荐。

值得注意的是，在慢性期ACS患者中由氯吡格雷75mgqd转换成替格瑞洛90mgbid或60mgbid时，和ESCDAPT指南一致，共识给予了IIb级推荐，并且就循证依据进行详细描述：PEGASUS-TIMI54研究9中约1/3患者在随机化时正在服用P2Y12受体抑制剂（大多为氯吡格雷），且治疗直接从维持剂量开始，未启用负荷剂量。

反之，无论急性期或慢性期，替格瑞洛降级为氯吡格雷均为IIb类推荐。

二、CCS和ACS患者的DAPT

1.慢性冠脉综合征（CCS）患者的抗血小板治疗

1)抗血小板治疗是CCS患者二级预防的基石之一，在预防缺血性事件中起着重要作用。专家组建议：

所有CCS患者每日服用阿司匹林（I，A）；

若不能耐受阿司匹林，建议每日服用P2Y12受体抑制剂（I，B）。

值得注意的是，刚刚在ACC发布的HOST-EXAM研究也再次证实了这一观点，对于P2Y12受体抑制剂在CCS患者的长期单药治疗给予了很高的期望。

此外，和ESCCCS指南推荐相似的是，对于缺血和出血风险进行评估之后，阿司匹林联合第二种抗栓药物进行长期二级预防治疗分别在不同缺血/出血情况给予了IIa或IIb级推荐。

2)对于大部分CCS接受PCI患者的治疗，推荐氯吡格雷联合阿司匹林。但对于某些需要从更强的抗血小板治疗中获益的CCS患者，例如复杂PCI（左主干置入支架、慢性完全闭塞病变、分叉病变）患者或氯吡格雷治疗时发生过支架内血栓形成的患者，可考虑使用替格瑞洛联合阿司匹林治疗。

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