内科学：内分泌系统.docx

第一节：甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）

定义：指由多种病因导致体内甲状腺激素分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。

病因：

弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）：约占85%

多结节性甲状腺肿伴甲亢（毒性多结节性甲状腺肿）

毒性甲状腺腺瘤（Plummer病）

自主性高功能甲状腺结节

碘甲亢

甲状腺癌

新生儿及儿童甲亢

自身免疫性多发性内分泌腺病综合征伴甲亢

垂体性甲亢：垂体TSH瘤

妇产科情况及疾病引起

HCG相关性甲亢：绒毛膜癌、葡萄胎、多胎妊娠等

卵巢甲状腺肿伴甲亢

恶性肿瘤（肺、胃、肠、绒毛膜等）伴甲亢：分泌TSH或TSH类似物等

医源性甲亢：由于各种原因摄入过多的甲状腺激素及药物

发病机制：以下简述Graves病的发病机制

免疫功能异常：TSH受体抗体（TRAb），作用于TSH受体

兴奋性抗体：

甲状腺刺激性抗体/甲状腺兴奋性抗体：促进TH合成，甲状腺细胞受刺激增生

甲状腺生长刺激免疫球蛋白：仅促进甲状腺增生

封闭性抗体：阻断和抑制甲状腺功能

遗传因素

环境因素：感染、精神创伤

临床表现：女性多见，20-40岁多见，起病缓慢，少数在刺激、感染、妊娠诱发下急性起病

甲状腺激素过多综合征：

高代谢症群：T3、T4分泌增加，导致交感神经兴奋性增高和物质代谢加速

物质代谢加速，产热大于散热：乏力、怕热、多汗、皮肤温暖，体重锐减，低热

肠道糖吸收增加，糖氧化利用和肝糖原分解增加：糖耐量减退，糖尿病产生和加重

蛋白质代谢加速：负氮平衡，体重下降，尿肌酸↑

骨骼代谢和骨胶原更新加速：尿钙、尿磷↑

神经精神系统：易激动、精神过敏、腱反射活跃，舌或双手平举向前伸出有细震颤，失眠紧张，焦虑烦躁，幻觉，躁狂，抑郁

心血管表现：

窦性心动过速

心律失常：房早和房颤多见，可有房扑、房室传导阻滞

心音和杂音：第一心音亢进，收缩期杂音

收缩压↑，舒张压↓，脉压增大

甲亢性心脏病：甲亢伴明显心律失常、心脏扩大和心力衰竭。甲亢完全控制后心脏功能恢复正常

消化系统：

食欲亢进，但体重下降

排便次数增加或腹泻

少数肝功能异常

造血系统：白细胞总数降低

生殖系统：女性月经稀少、闭经；男性阳痿，偶见乳房发育

肌肉骨骼系统：

周期性麻痹：发作时有低钾血症，好发于青壮年亚洲男性

甲亢性疾病

重症肌无力

甲状腺肿：弥漫性、对称性、均匀性增大，吞咽时上下移动，可触及震颤，闻及血管杂音

眼部表现：

单纯型突眼：18mm

瞬目减少、炯炯发亮

上睑挛缩，睑裂增宽

眼睛向上看时，前额皮肤难以皱起

眼球内侧聚合不能或者欠佳

浸润性突眼：19mm，可出现复视、视力模糊、结膜充血水肿和角膜溃疡等

甲状腺危象/甲亢危象：多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者

诱因：精神刺激、感染，甲状腺手术前准备不充分

表现：

高热或过高热，大汗淋漓、皮肤潮红、心动过速，焦虑、烦躁、嗜睡、呕吐、腹痛、腹泻

可进展至心衰、休克、昏迷等

死因：高热虚脱，心衰，肺水肿，严重水、电解质代谢紊乱

辅助检查：

血清游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲腺原氨酸（FT3）：甲亢时FT3、FT4均↑，为诊断临床甲亢的首选指标

血清总甲状腺素（TT4）血清总三碘甲腺原氨酸（TT3）、：TT3、TT4均↑

反三碘甲腺原氨酸（rT3）：rT3↑

促甲状腺激素（TSH）：TSH↓

TSH受体抗体（TRAb）：阳性

注：TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）和TGAb（甲状腺球蛋白抗体）的阳性率在Graves病也可升高，但不如桥本甲状腺炎高

治疗：

抗甲状腺药物治疗：为基础治疗

适应证：

病情较轻，甲状腺轻、中度肿大

年龄20岁的青少年或老年患者

妊娠妇女

手术后复发又不适宜I-131治疗者

手术前和I-131治疗前的准备

优点：

疗效肯定

不导致永久性甲减

方便、经济、安全

缺点：

停药后复发率高

可伴有肝损和粒细胞减少，故用药前应检查白细胞和肝功能

I-131治疗：

适应证：太多了，不列了

禁忌证：

妊娠和哺乳期为绝对禁忌证

放射性碘治疗后6个月内，应建议患者采取避孕措施

对碘过敏者

手术治疗：

适应证：

甲状腺肿大显著，有压迫症状

结节性甲状腺肿伴甲亢

胸骨后甲状腺肿伴甲亢

不能耐受甲状腺药物治疗或治疗不满意和复发者

疑似合并甲状腺癌者

禁忌证：

较重或发展较快的浸润型突眼者，术后加重可能

伴其它重病不宜手术

妊娠早期或晚期（三个月前，六个月后）

轻症可用药物治疗者

术前准备：

服用抗甲状腺药物：控制病情

术前2周开始服用复方碘溶液：使甲状腺充血水肿减轻，质地变韧，方便手术，减少术中出血

第二节：系统性红斑狼疮（SLE）

定义：为一种表现为多系统损害的系统性自身免疫病，特别是皮肤和肾脏，其血清具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体，以病情缓解和急性发作交替为特点