妇产科学：常见疾病.docx

第一节：子宫肌瘤（uterinemyoma）

概述：

为女性生殖系统最常见的良性肿瘤，占育龄妇女的1/3-1/4

常见于30-50岁妇女

病因不明

症状与肌瘤位置有关

病因：确切病因不明

组织局部对雌激素高敏感性

孕激素可刺激肌瘤有丝分裂、刺激肌瘤生长

细胞遗传学异常

分类：

按肌瘤生长部位：

宫体肿瘤（92%）

宫颈肿瘤（8%）

阔韧带肌瘤

按肌瘤与子宫肌壁的关系：

肌壁间肌瘤（intramuralmyoma）【60-70%】：肌瘤位于子宫肌壁间，周围均被肌层包围

浆膜下肌瘤（subserousmyoma）【20%】：肌瘤向子宫浆膜面生长，并突出于子宫表面。肌瘤表面仅由子宫浆膜覆盖

注：若瘤体继续向浆膜面生长，可仅有一蒂与子宫相连，称为瘤蒂（pedicle）

黏膜下肌瘤（submucousmyoma）【10-15%】：肌瘤向宫腔方向生长，突出于宫腔，表面仅为子宫内膜覆盖。黏膜下肌瘤也易形成蒂

病理：

大体：

为实质性球形包块，表面光滑，质地中等偏硬，压迫周围肌壁纤维可形成假包膜，因此易剥出切面

切面呈灰白或淡红色，可见漩涡状或编织状结构

一些肌瘤可见瘤蒂

镜检：

主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成

肌细胞呈漩涡状排列

肌瘤变性：

玻璃样变（hyalinedegeneration）：肌瘤剖面漩涡状结构消失，由均匀透明样物质取代。镜下见病变区肌细胞消失，为均匀透明无结构区

囊性变（cysticdegeneration）：为玻璃样变继续发展，肌细胞坏死液化，在肌瘤内出现大小不等的囊腔。囊壁仍有玻璃样变性的组织

红色变性（reddegeneration）：多见于妊娠期或产褥期，原因为妊娠期时肌瘤体积快速增大，导致血管破裂，组织内弥散性出血。肌瘤剖面呈暗红色，质软，漩涡状结构消失；镜检可见静脉血栓形成，广泛出血伴溶血，肌细胞减少

肉瘤样变（sarcomatouschange）：少见，多见于绝经后子宫肌瘤伴疼痛和出血的患者。瘤体迅速增大，边界不清，镜检为恶性

钙化（degenerationwithcalcification）：多见于蒂部细小、血供不足的浆膜下肌瘤及绝经后妇女

临床表现：

症状：

阴道出血（vaginalbleeding）：表现为进行性月经增多和经期延长。多见于大的肌壁间肿瘤及黏膜下肿瘤，原因为肌瘤使宫腔增大，子宫内膜面积增加并影响子宫收缩，可继发贫血

腰酸背痛、下腹坠胀、痛经：肿瘤压迫盆腔血管，引起淤血，或压迫神经

压迫症状：如尿频（前壁下段肌瘤压迫膀胱）、排尿困难（宫颈肌瘤）及便秘（子宫后壁肌瘤）等

不孕：肌瘤压迫输卵管和宫腔变形

体征：妇科检查可扪及子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起，质硬，包块可随子宫一起活动

症状与肌瘤位置、大小、数目、是否变性均有关：

肌壁间肌瘤：

症状：一般无明显症状

凸向宫腔内，则使内膜面积增大，导致相应月经症状

凸向腹腔，则导致相应压迫症状

体征：

子宫肌壁增厚，见包块形成

子宫体积增大，形态不规则

浆膜下肌瘤：

症状：腹部包块，有相应压迫症状（尿频、尿潴留、排尿困难、排便困难等）

体征：子宫表面有带蒂突起包块，可活动

黏膜下肌瘤：

症状：有明显的月经症状；相应的全身症状；白带增多，异味

体征：子宫均匀增大；宫口扩张，阴道或宫颈内见包块堵塞

红色变性：多见于妊娠期及产褥期

症状：急性腹痛、发热

体征：原有肌瘤体积突然增大

诊断：通过双合诊、B超检查、宫腔镜、腹腔镜、MRI等

鉴别诊断：

妊娠子宫：

妊娠有停经史和早孕反应

可借助尿或血hCG测定、超声检查确诊

子宫畸形：

常无月经改变

通过B超、腹腔镜、HSG诊断

卵巢肿瘤：

多无月经改变，肿块多为囊性，位于子宫一侧

需注意实质性卵巢肿瘤和带蒂浆膜下肌瘤的鉴别

可借助超声诊断，必要时腹腔镜检查

子宫腺肌病：常有渐进性痛经加重伴月经量过多，子宫均匀增大但较少超过3个月妊娠子宫大小

盆腔炎性包块：多有腹痛症状，边界不清，压痛；抗炎治疗有效；B超可协助诊断

治疗：无症状、较小、浆膜下、生长慢一般保守治疗；症状明显、较大、黏膜下、生长快一般手术治疗

保守治疗：

随访：无症状者一般不需治疗。一般每3-6个月随访一次，出现症状可考虑进一步治疗

药物治疗：适用于症状无或轻者；近绝经年龄或全身情况不宜手术者

促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）：

可抑制垂体-卵巢功能，通过减少FSH和LH分泌降低雌激素水平，以抑制肌瘤生长

用药后可引起绝经综合征，长期使用可引起骨质疏松

拮抗孕激素药物：如米非司酮

竞争孕激素受体，拮抗孕激素作用

不宜长期使用，拮抗孕激素后，子宫内膜长期受雌激素刺激，增加子宫内膜病变的风险

中药

手术治疗：

适应证：

肌瘤导致月经过多，致继发贫血

引起急慢性腹痛：严重腹痛、性交酮或慢性腹痛、有蒂肿瘤