机组资源管理概论：为什么需要CRMPPT教学课件.pptx

第1章

为什么需要CRM;

历史缘起;

1.1;

第一次世界大战爆发后，航空真正成为全球军事活动的重要组成部分。第二次世界大战开始后，激烈的空战在全球爆发，只有接受过严格训练的多人制机组才能操纵作战的大型航空器，有些航空器的机组成员甚至多达10人，“机组配合”这一新的术语随即产生。;

1.2;

航空技术的发展带来了航空器设计的革新，使驾驶舱环境发生巨大的变化，进而使飞行员的角色也发生了变化。

莱特兄弟发明飞机之际，飞机只是个简单的操纵装置，飞行员只能通过眼睛看、耳朵听、四肢操作，更多的是依靠人的勇气和体力。

而现在的第三、四代飞机，飞机可靠性大大提升，自动化系统替代了很多飞行员的人工操作，飞行员的角色逐渐由飞机的操纵者变成了飞机系统的管理者，并在大部分运行过程中承担着

“监视—控制—决策”的职责。;

事件1B747飞机特内里费空难（1977年）

1977年3月27日，荷兰皇家航空公司一架B747飞机和美国泛美航空公司的一架B747飞机都在西班牙特内里费机场等待起飞。事故发生前，管制指令泛美飞机跟随荷航客机来到跑道上。由于延误，荷航机长急于起飞，虽然副驾驶提醒机长还没得到起飞许可，但机长一边催副驾驶快去向管制员申请指令，一边就开始起飞加速。当副驾驶通知塔台他们正在起飞时，由于塔台没听清楚荷航副驾驶到底是说“我们在起飞位置”还是“我们正在起飞”，因此塔台回答，“好的，待命起飞，我们会通知你！”塔台发话的同时泛美客机的飞行员在频率里通报“他们还在跑道滑行”。由于泛美航空和塔台同时说话，荷航只听到了塔台说“好的”，后面是一段啸叫音。荷航以为得到塔台许可，于是起飞了，而泛美的飞机尚未脱离跑道，两架B747在西班牙特内里费岛的机场跑道上不幸相撞，造成583人在“地狱之火”中丧生。;

事故分析表明，除了天气问题，大雾影响视线导致两架客机的驾驶反应时间受到影响，以及无线电通信干扰问题之外，机组和管制之间未使用标准术语进行通话导致信息误解、机长未重视其他机组意见、机长的权威性过高、副驾驶直陈性较低等非技术原因也是导致本次事故的重要原因。;

事件2DC-8飞机波特兰机场空难（1978年）

1978年12月28日，美国联合航空173号航班，由一架载有189名乘客的DC-8型飞机执飞。自美国纽约肯尼迪国际机场起飞，在俄勒冈州波特兰市着陆时坠毁，造成机上10人遇难、24人重伤。航班在进场过程中起落架放下后，三盏起落架放下并锁定的绿色指示灯只有两盏亮起。机组人员决定不再继续进近，而是让飞机盘旋飞行，以便机组人员检查起落架是否损坏。由于飞行员将全部精力用于检查及排除故障，无人监控飞机状态，没有发现燃油量降低到了危险水平。尽管飞行工程师再三警告说燃油越来越少，机长却充耳不闻。等到他作出反应并试图着陆时，已经为时太晚，所有4台发动机都停止运转，最后坠毁。;

事件3MD-82飞机乌鲁木齐空难（1993年）

1993年11月13日，一架MD-82飞机在乌鲁木齐机场进近，飞机在下降到高度600米时向管制报告建立盲降，管制员指令按盲降程序进近。塔台向飞行员通报：“场压947百帕，高度表拨正值1024百帕，温度-3℃,地面静风，向西落地。”机长将修正海平面气压（QNH1024百帕），错误理解为场面气压（QFE），并进行了错误的高度表调整，导致机长侧高度表数值比实际高出2128英尺。机长误以为飞机高度过高，便进行干预使飞机偏离了下滑道。右侧高度表的读数正常，但副驾驶并未发现机长的错误操作。随后GPWS发出两次“GlideSlope”（低于下滑道）警告信息，

系统自动切断了自动油门，机组的注意力被自动油门分散。当飞行员重新关注飞机进近情况时，GPWS发出“PullUp”（拉起）的警报声，驾驶舱中的4个人都不明白“PullUp”警告的意思。当飞行员发现飞机下降高度过低时，立即接通了自动驾驶垂直导航的“AltHold（高度保持）”模式，但由于自动油门处于断开模式，油门在慢车位置，飞行员没能及时加油门，导致飞机速度骤减，抖