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卫生院围手术期管理制度

一、术前管理：

1.手术前经治医师必须按照医院《病历书写规范与管理制度》

规定时限完成术前病历记录。

2.凡需手术治疗的患者，各级医生应严格手术适应症，及时完

成手术前的各项准备和必需的检查、会诊。手术患者必须检查血型及

输血前九项检查（肝功、乙肝三对、HCV、HIV、梅毒抗体）。

3.手术前术者（主刀医师）及麻醉医师必须亲自查看患者，向

患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括：患者病情、主要

手术名称、手术风险、麻醉风险、一次性植入人体的高值耗材、自费

项目等内容，征得其同意并由患者及患者授权代理人在手术同意书、

麻醉同意书和医患沟通书（或特殊检查、特殊治疗、特殊用药知情同

意书）上签字。如遇紧急手术或危重患者不能签字，患者家属或授权

代理人又未在医院不能及时签字时，按医院患者知情同意告知制度有

关精神执行，并在病历详细记录。手术前术者（主刀医师）及麻醉医

师在完成告知和签字后，在病程记录中记录好“术前手术者查看患者

记录”和“麻醉前访视单”。

4.主管医师应做好术前小结。按照医院手术分级管理制度有关

规定进行术前讨论，并在病程记录中作好术前小结和术前讨论记录。

5.确定手术医师和凡需进行审批的手术均需按照医院手术分级

管理制度执行。

6.按照患者安全目标管理要求，手术前必须对患者身份进行确

认。术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误。

7.手术时间安排：择期手术需提前1天通知手术室。

8.主要医疗行为应在病历上有记录。

二、手术当日管理：

1.患者进手术室前着患者服装，须摘除假牙，贵重物品（包括

首饰、手表和手机等）由家属保管，不得将其它无关物品带入手术室。

2.病房运送患者到手术室，必须按照手术通知单内容对患者身

份进行第一次确认，方可运送患者。运送过程中，要确保患者安全。

进入手术室后，必须再次核对手术通知单上的手术间号是否是该患者

现在安置的手术间号。若不一致，必须立即更正。

3.手术开始前，当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、

台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，并再次对患者

身份进行确认。

4.手术开始前，由主刀医师讲述重要步骤、可能意外的对策，

严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。

5.按照医院手术安全核查制度，由手术医师、麻醉医师和巡回

护士填写“手术安全核查表”及“手术风险评估表”相关内容。

6.手术过程中手术团队成员必须严格遵守相关的操作流程和规

范，严格遵守相关法律法规和规章制度，确保手术按照术前讨论的要

求顺利进行。手术中发现疑难问题，需及时请示上级医师或会诊。

7.手术过程中各手术团队成员，不得擅自离岗。

8.手术中如需更改原订手术方案或术前未确定的脏器切除或使

用术前未告知的贵重药品、使用贵重耗材等情况时，须再次征得患者

或授权代理人同意并签字后方可实施。

9.手术中若出现紧急情况，一方面按照手术预案中的应急措施进

行处理，另一方面必须向上级医师和科主任汇报，必要时向医务科、

院总值班或主管院长报告。

10.术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期条形码等应

贴在手术护理记录单的背面。

11.术中切除的病理标本须向患者或家属展示，并在手术记录中

记录。手术医师填写病理检查申请单。手术中切取的标本在标本容器

上注明科别、姓名、住院号、及时按要求送检。

12.凡参加手术的工作人员，要注意执行保护性医疗制度，术中

不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床

输血技术规范》。

13.按照手术安全核查制度要求，手术结束后由手术医师、麻醉

医师和巡回护士完成“手术安全核查表”及“手术风险评估表”。

三、术后管理：

1.手术结束后，主刀医师对患者术后需要特殊观察的项目及处

置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或

术后首次病程记录）。手术相关记录应在规定时限内及时、准确、真

实、全面地完成。

2.麻醉医师要对实施麻醉的所有患者进行麻醉后评估，尤其对

全麻术后患者，麻醉科医师应严格依照全麻患者恢复标准确定患者去

向（术后恢复室或病区）。并对重点患者实行术后24小时随访且有记

录。患者送至病房后，接送双