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浙江省中小学生康体检表

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2

检查日期

检查项目浙江省学生健康体检表

年月日年月日年月日年月日年月日年月日

阴性

结

核

阳性

菌学校名称：余姚市蓝天学校

素

试

验

医生签名

谷丙转氨姓名：

酶

肝胆红素

功

能

出生年月：

医生签名

正常

检需复检项

目性别：

查

病名

结

论主检医生民族：

签名

注：家庭住址：

1.“既往重要病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处画“√”号,地方病应注上病名，

“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。

2.“健康检查”：在“健康检查”栏各项中，检查结果无阳性发现者可填“／”；发现阳性结果者可填写病

名或者阳性体征。形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。

3.形态机能检查、内科、外科和化验等均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。

4.检查医师检查完毕应签名，以示负责。

浙江省卫生厅印制

浙江省卫生厅印制

3

健康体检项目

一、既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其他（病名）：

既往疾病诊断日期：年月日

二、体检项目：

检查日期

检查项目

年月日年月日年月日年月日年月日年月日

身高cm

体重kg

形

肺活量ml

体血压kpa

脉搏次/

机分