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常见肛周良性疾病的治疗思考

【摘要】痔、肛裂、肛瘘和肛周脓肿等是肛门周围最常见病的良性疾病，明显影

响人们生活和工作，需要得到良好的诊治。在控制损伤的基础上，消除相关疾病

症状，同时保护好肛门功能是治疗原则。肛周常见良性疾病是常见病、多发病，

可以在许多非专科医院诊治，所以诊疗水平存在很大异质性，可能因治疗策略选

择等医源性因素发生相关并发症，造成一定医疗风险和后期治疗的被动。Ⅰ~Ⅱ

度内痔和急性肛裂，经保守治疗可以取得良好的效果；Ⅲ~Ⅳ度内痔、外痔、肛

瘘以及肛周脓肿必须通过手术治愈。手术要注重保护肛垫组织、括约肌功能，以

防止术后肛门狭窄及控便功能障碍等严重并发症。建议术前应准确评估每例患者

具体的病理特点，制定个体化的治疗方案，可以将多种技术手段进行联合应用。

【关键词】肛周良性疾病；痔；肛瘘；肛裂；肛周脓肿；诊疗

痔、肛瘘、肛周脓肿和肛裂是临床上最常见的肛周良性疾病，发病率高，可

对患者的生活造成极大影响。据统计，中国城市人口肛肠疾病的发生率为51.14%，

其中痔的占比达50.28%［1］。根据结肠镜筛查数据，约38%的人群患有痔，而

在结肠镜检查的对象中只有痔症状主诉约占44%［2］。许多患者将肛门部不适

症状统称为“痔”，在初始的诊治过程中，有大量患者就诊于其他科室而非肛肠

专科等，所以肛周疾病在最初的诊疗中的质量控制存在很大异质性。有研究显示，

最终被转诊到三级肛肠专科的“痔”的患者中，只有65%的患者被初诊者正确诊

断；最常见的误诊为肛裂（34%）和肛门皮肤赘生物（27%），甚至被误诊为直肠

癌或肛门癌［3］。本文对痔、肛瘘、肛周脓肿和肛裂等肛周疾病诊治过程中的

部分焦点问题进行再强调，目的在于引起广大参与肛周疾病诊治的医务工作者的

重视，规范诊疗方案、提高疗效、降低治疗相关风险。

一、痔治疗中的问题思考

（一）急性痔的处理

急性痔是指由于痔的病理改变造成的需要立即进行处理的急性肛门疼痛、出

血或感染，如急性血栓性内外痔、痔大出血以及内痔坏死等，如处理时机和处理

方法不当可能导致较严重的后果。

1.急性血栓性痔：血栓性痔是由于痔血管丛内血液外溢形成血栓，可发生在

外痔或内痔部位，以局部张力性皮肤黏膜下、肛缘处或肛管内蓝色肿块伴明显疼

痛为主要表现。血栓痔的疼痛症状往往在48h之内最明显，多数在72h之后会逐

渐减轻。如果出现溃疡，可能会有血凝块溢出。血栓性痔的自然病史是自限性的，

症状可以在几周内缓解；如不进行手术干预，随着时间的推移，血栓性外痔通常

会退化为肛周皮肤赘生物。

1.急性血栓性痔：血栓性痔是由于痔血管丛内血液外溢形成血栓，可发生在

外痔或内痔部位，以局部张力性皮肤黏膜下、肛缘处或肛管内蓝色肿块伴明显疼

痛为主要表现。血栓痔的疼痛症状往往在48h之内最明显，多数在72h之后会逐

渐减轻。如果出现溃疡，可能会有血凝块溢出。血栓性痔的自然病史是自限性的，

症状可以在几周内缓解；如不进行手术干预，随着时间的推移，血栓性外痔通常

会退化为肛周皮肤赘生物。

血栓性外痔的治疗取决于患者就诊的时间，建议在症状出现后的48h内（不

超过72h）进行切除手术，手术方式以完全切除痔核及相关的外部皮肤较佳，即

将血块和整个患病的痔丛及其表面皮肤一次性完整切除。单纯引流或剥除血栓效

果较差，可能会因局部疼痛改善不良、括约肌痉挛等造成水肿及继发血栓［6］。

72h后手术效果较差，而且手术造成的不适感可能会超过痔本身的症状。所以，

血栓性外痔在病史超过72h时，除非症状继续加重，择期手术为明智的选择。有

研究对231例患者血栓外痔的治疗结果进行回顾性分析，比较行切除手术和非手

术治疗的效果，结果显示，切除症状平均在3.9d内消失，而非手术治疗组症状

消失的平均时间为24d，且手术组复发的比例较小，强调手术应在发病72h之内

进行［7］。

2.内痔脱垂嵌顿：较大内痔核发生脱垂和嵌顿后可出现血供障碍，局部水肿

甚至坏死，主要原因是括约肌痉挛致脱出痔核嵌顿，内痔血管丛受压或广泛血栓

形成，痔血管丛内血液回流障碍。表现痔组织肿大、充血水肿，严重者可形成溃

疡或坏死，剧烈疼痛，黏膜坏死者可能会出现恶臭味的分泌物。出现这种情况后，

必须立即住院并先行保守治疗，包括肠道休息、疼痛控制、镇静和局部清洁等，

并在镇静和镇痛的情况下试行手法复位，以减轻疼痛和组织充血［8］。发生痔

坏死和（或）会阴脓毒症是紧急探查和痔切除手术的适应证［9］。围手术期要

静脉注射广谱抗生素，可采用全身麻