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以铜为镜，可以正衣冠；以古为镜，可以知兴替；以人为镜，可以明得失。——《旧唐书·魏征列传》
病历检查存在的共性问题（五篇范例）
第一篇：病历检查存在的共性问题
病历检查存在的共性问题
1、抢救记录不规范，应按规范要求：抢救记录是指患者病情危重，
采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，
有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内
容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及
专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
2、同一天的上级医师查房记录及日常病程记录时间距离太近如
15：:00一个上级医师查房记录，15:06一个日常病程。
3、4、个人史中从事具体工作空项。
查体脊柱及四肢书写正常，但在专科检查中描述异常，二者不符。
5、出院记录中主要检查结果应为门诊及入院后的作为确诊依据的
检查结果，而不是出院时治疗后的结果。影像检查号未填写。
6、手术科室有的住院病志中左锁骨中线距正中线的距离不正确，
心界不正确。
7、化验结果无选择的引用到病程记录中，重点不突出，对异常结
果无分析。
8、病程记录不及时，24小时入出院记录不及时，出院记录不及
时。
9、病程记录复制
10、做一些与本病无关的检查，没有描述检查目的，异常结果无
补充诊断及处理意见。
11、住院病历体格检查中胸部肿块选“无”后，后面有肿块的描
述如质地、囊性感、边界等未删除。淋巴结选项亦如此。
12、死亡讨论流于形式，未按要求认真总结经验教训。
医务科2014-2-17
第二篇：2014年病历检查存在问题
2014年一月份病历检查存在问题
以铜为镜，可以正衣冠；以古为镜，可以知兴替；以人为镜，可以明得失。——《旧唐书·魏征列传》
骨一科：
1、刘成勉1330914执业医师未注册的医生书写病程记录无带教
老师签
名。
2、孙厚勇1330858描述伤趾前后‘左右’不相符。
3、支桂华143003手术安全核查记录手术医师未签字。
手术知情同意书医师未签字，年月日未填。
4、尹淑芳1330921名字前后不相符：尹淑芳、尹淑兰？
骨二科：
1、贺淑菊1432042放射科拍片报告单描述部位和医生病历中描
述部位
“左右”不相符。
2、钟德喜1432036医嘱中液体仍用字母代替。
3、孙元亭1432034入院记录中“已婚”、“未婚”前后矛盾。
内科：
1、宫锡芝1321075缺少出院记录，医嘱中液体仍用字母代替。
2、周开娥1420001医嘱中液体仍用字母代替。
3、常理传1420002病例中出现错字，“上消”写成“上海”，
医嘱中
液体仍用字母代替。
妇产科：
1、李胜男1310179医嘱中液体仍用字母代替。
2、车亚楠1410008产科入院记录数字涂改明显。
3、王凤令1320643激素使用医患沟通记录单涂改明显；病理名
字
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