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破伤风病人的护理查房重症医学科夏艳秋内容摘要川北医学院·附属医院护理评估1护理诊断2护理措施34健康教育5疾病相关知识一、护理评估川北医学院·附属医院BCDEA疾病史体格检查辅助检查诊断治疗病史汇报患者马文桃，男，76岁，因“腹胀腹痛3+天”于2017-03-11入院。入院前3+天，进食中药后出现腹胀腹痛，呈持续性疼痛间歇性加重，加重可自行缓解，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，于当地医院给予对症等治疗，具体不详。患者症状无明显缓解，遂于我院急诊科就诊，门诊以“腹膜炎原因待查”收入肝胆外科。1川北医学院·附属医院2（一）疾病史T:36.5℃，P:89次/分，R:20次/分，BP:149/76mmHg胸廓无畸形，双侧呼吸度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。张口困难，颈阻可疑阳性，无颈静脉怒张。全腹散在压痛及腹肌紧张，无反跳痛，未触及腹部包块，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。川北医学院·附属医院0102（二）体格检查（三）辅助检查2017-03-11急诊全腹彩超：1.肝囊肿2.右肾囊肿伴侧壁钙化灶3.前列腺增大伴钙化灶腹部CT：1.肝囊肿2.右肾囊肿伴侧壁钙化灶川北医学院·附属医院患者腹部CT、彩超、X片均未见可以解释患者腹痛的症状及体征追问患者病史：10余天前有手指外伤史，自行处理，现伤口已愈合，现患者肌张力较前增高，颈阻可疑阳性。结合患者板状腹，张口困难以及外伤史，目前考虑其他疾病所致，如破伤风。破伤风肺部感染脑萎缩外周动脉粥样硬化症冠心病，急性心肌梗塞？01川北医学院·附属医院02（四）诊断2017-3-1322:40患者突发全身肌肉强直，角弓反张，苦笑面容，口角紧闭。立即肌注安定20mg，后行气管切开。2017-3-14转入我科入科后给予：呼吸机辅助呼吸、持续镇痛镇静、气管切开护理、抗炎症及破伤风抗毒素治疗、营养支持等对症治疗。川北医学院·附属医院（五）治疗有窒息的危险与持续性喉头和呼吸肌痉挛、误吸、痰液堵塞气道有关气体交换受损与痰多，痰液粘稠有关有体液不足的危险与反复肌痉挛消耗、大量出汗有关营养失调：低于机体需要量与肌痉挛消耗、摄入障碍有关疼痛与疾病发作肌肉痉挛抽搐有关。川北医学院·附属医院二、护理诊断有受伤的危险与强烈的肌痉挛有关有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、活动受限有关自理能力缺陷与长期卧床，疾病发作有关知识缺乏缺乏破伤风疾病知识。潜在并发症：肺不张、尿储留、心力衰竭等川北医学院·附属医院护理诊断三、护理措施川北医学院·附属医院02保持呼吸道通畅?气管切开病人注意做好呼吸道管理。?协助病人定时翻身、叩背，以利排痰。?病人进食时注意避免呛咳、误吸，抽搐时，禁止经口进食。维持体液平衡?按医嘱补液，纠正水电解质失衡?加强观察01护理措施川北医学院·附属医院加强营养?对因病情严重不能经口进食者，予以鼻饲或静脉输液，必要时予以TPN治疗。?对能经口饮食者，给予高热量、高蛋白和高维生素的流质或半流质饮食，进食应少量多餐，避免呛咳和误吸。保护病人，防止受伤?病人发生抽搐时，应用合适的牙垫防止舌咬伤。?上护栏，必要时加用约束带固定病人，防止痉挛发作时坠床或自我伤害。?关节部位放置软垫保护，防止肌腱断裂或骨折。一般护理?安置修养环境：将病人安置于单人隔离病室。避免各类干扰，保持安静，减少探视。治疗、护理等各项操作尽量集中。川北医学院·附属医院12护理措施?用药护理：遵医嘱及时、准确适用TAT、镇痛镇静药等各类药物，并及时观察用药效果。?隔离消毒：严格执行接触隔离制度。身体有伤口者不参与护理，所有器械、敷料专用，使用后灭菌处理，敷料用后焚烧。病室定时消毒。01川北医学院·附属医院02护理措施加强自我保护意识，避免皮肤受伤。出现下列情况及时就诊，注射破伤风抗毒素：?任何较深而窄的伤口，如木刺、锈钉刺伤；?伤口虽浅，但沾人畜粪便；?医院外未经消毒处理的急产或流产；④陈旧性异物摘除术前。儿童应定期注射破伤风抗毒素或百白破三联疫苗，以获得主动免疫。川北医学院·附属医院四、健康教育五、疾病相关知识川北医学院·附属医院破伤风定义流行病学临床表现处理原则预防措施（一）破伤风的定义破伤风：是由破伤风杆菌侵入人体所致的特异性感染