2020【指南与共识】冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识.doc

【指南与共识】冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识2020

摘要

冠心病与心房颤动（房颤）合并存在临床并不少见。冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物以减少卒中等血栓栓塞事件。冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但会增加出血风险。针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。近年来，欧美等国家和地区相继发布了急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入治疗合并房颤患者的抗栓治疗专家共识并及时更新，而我国尚缺乏相应的抗栓治疗指南或共识。该共识依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南、共识以及专家建议等，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。

冠心病与心房颤动（房颤）具有多种相同的危险因素，两种疾病常合并存在。冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%。冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物（oralanticoagulant，OAC）治疗以减少卒中等血栓栓塞事件。冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险。冠心病合并房颤患者如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点问题。近年来，欧洲及北美相继发布了急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndromes，ACS）和/或经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）合并房颤患者抗栓治疗的专家共识，并均已陆续更新至第3版。我国虽已发表了一系列冠心病或房颤相关指南或共识，但尚缺乏针对冠心病合并房颤患者抗栓治疗的指南或共识。

本共识依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南或共识以及专家建议，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题。本共识对相关文献进行了系统性回顾，并评估了证据强度。对于缺乏证据的领域，根据本共识撰写专家组的讨论结果做出相应的推荐。为了让临床医生能更简单地理解当前的证据强度及相应的推荐状态，本共识采用“++”、“+/±”及“-”表示不同的推荐分类（表1）。

缺血和出血风险评估

为了提高抗栓治疗的获益并减少出血风险，在启动抗栓治疗前应对患者的血栓栓塞/缺血风险和出血风险进行评估。

一、血栓栓塞/卒中风险

血栓栓塞事件是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是房颤栓塞最常见的表现类型。房颤患者的血栓栓塞风险是连续且不断变化的，应定期进行评估。目前推荐对所有非瓣膜性房颤（NVAF）患者采用CHA2DS2-VASc评分（表2）进行血栓栓塞风险评估。近期发表的4项冠心病合并房颤的随机对照试验（RCT）均采用了CHA2DS2-VASc评分。

关于冠心病合并NVAF患者抗凝治疗的推荐：（1）CHA2DS2-VASc评分≥2?分（男性）/3?分（女性）的患者应进行长期抗凝治疗；（2）对于依从性较好、CHA2DS2-VASc评分为1?分（男）/2?分（女）的患者也建议进行抗凝治疗；（3）CHA2DS2-VASc评分为0分（男）/1分（女）的患者应避免抗凝治疗，预防血栓栓塞。目前认为，阵发性房颤与持续性或永久性房颤危险性相同，抗凝治疗的方法均取决于患者的危险分层；心房扑动的抗凝原则与房颤相同。瓣膜性房颤具有明确抗凝适应证，无需再进行血栓栓塞风险评估。

缺血/血栓形成风险（表3）

心脏缺血事件最强的预测因素是近1?年内发生过缺血事件。既往有ACS病史的患者缺血事件风险远远高于稳定性冠心病患者，且对于支架置入的患者同样适用［23］。高龄、糖尿病、慢性肾脏病（肌酐清除率15~59ml/min）、弥漫性冠状动脉病变、左心室射血分数低、支架选择不合理等均是缺血事件的重要危险因素。

可采用SYNTAX、SYNTAXⅡ（表4）或GRACE评分对PCI合并房颤患者进行缺血事件风险评估。SYNTAX和GRACE评分对于冠状动脉支架置入合并房颤患者的冠状动脉事件和死亡风险均有预测价值。可根据SYNTAX和SYNTAXⅡ评分评估择期PCI患者中、远期缺血事件的风险。可采用GRACE评分对ACS患者进行院内及院外死亡风险评估。GRACE评分对中国非ST段抬高型心肌梗死患者院内死亡率的预测价值优于TIMI评分。

三、出血风险

出血风险与抗栓药物及抗栓治疗强度有关。对于采用单一抗血小板药物治疗的患者，阿司匹林与氯吡格雷总体出血风险相似，但是服用氯吡格雷患者因胃肠道出血的住院率较低。普拉格雷和替格瑞洛出血风险高于氯吡格雷。非维生素K拮抗剂口服抗凝药物（NOAC）大出血及致死性出血风险低于华