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南方医院的诊断报告单.pdf

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南方医院的诊断报告单

病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录,它包含有首页、病程记录、检

查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。电子病历不仅指静态病历信息,

还包括提供的相关服务。是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保

健行为的信息,涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用的所有过程信息。

电子病历是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质--光盘和IC卡等的

应用及Internet的全球化而产生

电子病历

的。电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物,是医院病历现

代化管理的必然趋势,其在临床的初步应用,极大地提高了医院的工作效率和医

疗质量,但这还仅仅是电子病历应用的起步。

电子病历(EMR,ElectronicMedicalRecord)也叫计算机化的病案系统或

称基于计算机的病人记录(CPR,Computer-BasedPatientRecord)。它是用电

子设备(计算机、健康卡等)保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记

录,取代手写纸张病历。它的内容包括纸张病历的所有信息。美国国立医学研究

所将定义为:EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录,该系统提供用户访

问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。

电子病历(ElectronicMedicalRecord,简称EMR)据国家卫生部颁发的

《电子病历基本架构与数据标准电子病历》中定义为:电子病历是医疗机构对门

诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记

录。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信

息资源。

编辑本段

学术定义

究竟什么是电子病历,学术界至今仍缺乏统一的认识。根据目前的研究,理

想的电子病历应当具有两方面功能:

1、医生、患者或其它获得授权的人,在需要了解一个个体的任何健康资料

或相关信息时,在任何情况下都可完整、准确、及时获得它们,并可得到准确的

释义,在需要时可以最大限度地得到详细、准确、全面的相关知识。

2、电子病历可以根据自身掌握的信息和知识,主动进行判断,在个体健康

状态需要调整时,做出及时、准确的提示,并给出最优方案和实施计划。之所以

称做理想的电子病历是因为这两方面功能看似简单,但含义深刻,数十年内很难

完全实现。

编辑本段

比传统病例的优势

引入电子病历概念后,目前正在使用的纸病案一般被称做传统病历,它与电

子病历的主要差别如下:

主动的

1、传统病历是被动的、静态的、孤立的,电子病历是主动的、动态的、关

联的。传统病历完全不具有电子病历的第二方面功能,即没有主动性和智能,不

能关联相关知识。纸病历放在那里,可以被阅读,也可补充新内容,但其内容与

内容之间无法建立有机联系,病历内容与患者的实际状态完全脱节,病历内容与

其相

电子病历

[1]关知识没有连接,病历只能完成顺序不变的记载作用。电子病历的革命

性,在于其储存的信息不再是孤立的、静态的,而是关联的、动态的,不再仅是

块状信息,而是知识的集合。新补充的信息会与已存在的所有信息建立必要的联

系,变换结构,根据现有的知识、规律、规则、先例,对患者的状态进行综合

分析判断,主动提示相关医生或病人;提出检查、治疗计划等。例如:一个管理

肾透析的电子病历系统,可以记载患者的全部相关生理指标及既往全部透析情况

等资料,这些资料在进入系统时已经被加工整理,当某位患者完成一次透析治疗

后,系统会根据仪器的即刻检测和医生输入的新检查结果,综合既往情况立即提

出一套详细的下一阶段治疗计划或相关建议,包括是否需要增加检查项目,是否

需要辅助用药,用药的计量等。医生参考系统提供的方案给出自己的方案后,电

子病历系统会根据其存储的知识进行判断,如果发现有矛盾或不符合一般规律或

违反特殊原则之处则提醒医生。医生可以询问有哪些矛盾,其原理及文献如何。

如果医生坚持自己的方案,予以实施,并最终证明方案有效,则电子病历系统将

学习这一方案,并作为先例保存。由此例可见传统病历的记录功能在电子病历中

只是诸多功能的一个方面。

完整和准确

2、传统病历无法保证数据完整,电子病历则可保证完整、准确、及时

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