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其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。——《论语》
医院感染管理质量检查及持续改进记录本
临床科室部分
科室:
二一三年度
其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。——《论语》
目录
一、临床科室医院感染管理小组组织管理
1医院感染管理监控小组名单·2·
2医院感染管理小组质量控制要求·2·
3医院感染管理小组职责··3
4医院感染监控医师、护士职责·3·
二、医院感染管理质量科室自查记录
1科室医院感染管理自查记录医疗部分·5·
2科室医院感染管理自查记录护理部分29·
其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。——《论语》
三、医院感染管理知识培训考核计划
1科室医院感染知识培训记录·53·
2医院感染知识考试成绩表·55·
5多重耐药菌的控制措施·68·
6多重耐药菌感染病例登记·71·
7科室监控小组会议·73·
8医院感染事件记录·76·
9职业暴露锐器伤登记表·79·
10科室医院感染管理年度工作总结·83·
医院感染管理小组质量控制要求
一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成
员的科室医院感染管理小组..
二、按照医院感染管理小组职责要求;制定本科室医务人员医院
感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感
其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。——《论语》
染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、
抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方
面进行自查；及时组织感染病例讨论;控制医院感染暴发;降低医院感
染率..
三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记
录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯;制定整改
措施;持续质量改进..
其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。——《论语》
————科室医院感染管理小组名单
根据卫生部《医院感染管理办法》、《三级综合医院评审标准实施
细则》;建立本科室医院感染管理小组;名单如下：
组长：科主任——
副组长：护士长——
成员：监控医师——
监控护士——
临床科室医院感染管理小组职责
其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。——《论语》
一、在医院感染管理科的指导下;负责本科室医院感染监测控制
计划的实施;监督本科室医院感染管理制度的执行..
二、协助医院感染管理专职人员对医院感染重点人群、重点环节、
高危因素进行监测;分析感染原因并采取有效控制措施;以降低医院感
染率..
三、制定本科室抗菌药物合理应用计划;落实本科室抗菌药物专项
整治目标..
四、按照制度要求及时上报医院感染病例;及时送检病原标本;及时
依据药敏试验更换抗菌药物..
五、一旦发现严重医院感染病例、特殊感染病例、清洁手术切口
感染病例、三例或三例以上同种同源感染病例时;
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