急诊护理记录注意事项.ppt

急诊护理记录注意事项及样例永嘉县人民医院胡红晓护理文书书写对象：凡是来急诊留观的病人都要做好护理记录，如：诊断尚未明确的病人（如：腹痛待查）、高热病人（如：高热抽搐）、AECOPD、慢性肺源性心脏病、冠心病、急性左心衰、消化道出血、阑尾炎、脑血管意外、昏迷病人、头部重度损伤有可能引起颅内出血的病人、中毒病人、中重度输液反应等。留观病人八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状、体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施护理文书书写要求危重病人使用监护仪至少每小时记录一次生命体征，有病情变化或特殊情况随时记录。一般病人生命体征正常的每四-六小时记录一次生命体征，如有病情变化随时记录护理记录使用24小时制，吸氧病人请注明吸氧方式（鼻导管、面罩等）、吸氧流量及单位，退热药、止痛药等用后要记录效果。何时给病人做检查、治疗、护理等均应写清楚时间，重症病人应有生命体征，（TPRBPSO2）如08：00TPRBPSO2，护送患者行x线拍片或B超等检查，08：30TPRBPSO2，患者返回抢救室，如生命体征异常或检查科室报告危极值，应及时向医生汇报，同时在护理记录内记录“汇报医生，嘱…”护理文书书写遇房颤病人时，需同时记录PHR，经处理后是否转律（包括别的心律失常病人）都要交待处理后心律情况。头部外伤病人：观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相关检查、相关治疗及生命体征。脑血管意外、脑梗病人：记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生命体征。肌力及肌张力的区别：肌力是指肌肉收缩的力量，是人的机体或机体的某一部分肌肉工作（收缩或舒展）时克服内外阻力的能力。肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。说的通俗点，肌张力高的时候肢体发僵，很紧，甚至肢体像一根棍。肌张力低的时候，肢体很松，你会觉得检查的时候没有任何抵抗。肌力的分级：0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力Ⅰ级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】Ⅱ级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】Ⅲ级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸引力，能抬离床面Ⅳ级能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】Ⅴ级正常肌力【肌力正常，运动自如】洗胃：洗胃的病人请记录何时开始洗胃，何时结束洗胃，如：08：00遵医嘱给予洗胃，08：30洗胃结束，洗胃过程顺利，共用温开水ml+生理盐水ml洗胃，洗出什么颜色的液体ml+澄清液体ml，有无气味，08：35遵医嘱予什么由胃管内注入，08：37遵医嘱予拔胃管。急性脑血管意外：主诉：左侧肢体乏力17小时。患者神志清楚（神清），痛苦面容，面色红润，双侧瞳孔等大等圆，直3mm，对光反射灵敏，口角歪斜，饮水呛咳，伸舌左偏，左侧肢体乏力Ⅲ级，四肢肌张力正常，既往有高血压病史，诉头昏，立即双侧予鼻导管给氧，5升／分，建立静脉通道，心电监护等处理。外伤（前额部挫伤）主诉：车祸伤及头部伴疼痛流血10分钟患者神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射存在，前额有一长约8cm的不规则伤口，有活动性出血，呼出气味可闻及酒精味，立即予伤口包扎止血，双侧予鼻导管吸氧3升／分，建立静脉通道。颅脑外伤：主诉：骑摩托车摔伤头部伴流血（量不祥）约30分钟患者神志清楚，右侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，左侧因受伤无法观察瞳孔，左前额处可见皮肤裂伤3×3×8cm3，,伴流血不止，左上眼睑裂伤少许，后枕部可见皮肤裂伤少许，（因太少无法测量）立即予包扎止血，建立静脉通道。慢性肺源性心脏病：主诉：反复咳嗽、咳痰再发加重10小时患者神志清楚，痛苦面容，不能平卧，面色苍白，口唇发绀，桶状胸，胸廓左侧较右侧饱满，心率快，律齐，两肺可闻及干性啰音，即予半卧位，低流量双侧鼻导管吸氧2升／分，遵医嘱予NS100ml+氨茶碱0.25g静滴，地塞米松10mg静推，病情仍无缓解送内科住院治疗。慢性支气管炎加重期:

患者神志清楚，呼吸气促，口唇发绀，颈静脉怒张，不能平卧，腹部稍膨隆，腹肌稍紧张，下肢水肿(轻、中、重)，既往有慢支病史，即予双侧鼻导管吸氧2升/分,建立静脉通道。向家属讲解疾病的危重，家属表示理解，并以签字为证(一般拒绝住院或转上级医院时要签字)，生命