互联网诊疗保健信息服务申请书.pdfVIP

君子忧道不忧贫。——孔丘

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互联网医疗保健信息服务申请书

河南省卫生和计划生育委员会：

我单位拟开办网站或频道，

提供互联网医疗保健信息服务。根据卫生部《互联网医疗保健信息服

务管理办法》，现提出申请，请予审核同意。

申请材料附录：

①主办单位基本情况，包括机构法人证书或者企业法人营业执照；

②从事互联网医疗保健信息服务专业人员名单（包括熟悉卫生法律法规、计算

机、医疗卫生专业三方面人员含：姓名、性别、年龄、职务、职称、专业等）；

③医疗卫生专业人员学历证明、资格证书、执业证书复印件，网站负责人身份

证复印件及简历；

④健全的网络与信息安全保障措施，包括网站安全保障措施、信息安全保密管

理制度、用户信息安全管理制度；

⑤网站域名注册的相关证书证明文件；

⑥网站对历史发布信息进行备份和查阅的相关管理制度及执行情况说明；

⑦卫生行政部门、中医药管理部门在线浏览网站上所有栏目、内容的方法及操

作说明；

⑧保证医疗保健信息来源科学、准确的管理措施、情况说明及相关证明。

⑨网站栏目设置说明；

⑩网站IP地址；

⑪网站首页

申请单位：（盖章）

申请日期：年月日

君子忧道不忧贫。——孔丘

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互联网医疗保健信息服务申请表

申办日期：

网站（频道）名称：

网站设置地点：

网址：

网站服务器设置地点：

是否与其它网站链接：

□是链接网站名称（不得与未通过审核的网站链接）：

□否

开始提供服务日期：年月日

网站主办单位名称：

单位性质：□医疗卫生机构□事业单位□社会团体

□企业：○国企○私企○外企□其他说明：

服务性质：□经营性（提供收费标准及经营栏目附件）

□非经营性

内容分类：□普通□性知识□性科研

网站法人姓名：性别：身份证号码：

通信地址：

联系人：电话：传真：邮编：

电子邮箱：

注册资金（单位：万元）注册地点：

君子忧道不忧贫。——孔丘

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互联网信息安全承诺书

为加强我单位网站信息化管理，规范互联网医疗卫生信

息服务活动，促进互联网医疗卫生信息服务健康有序发展，

推进依法执业，搞好诚信服务，更好地维护患者权益，严格