上消化道大出血.ppt

第四节上消化道大出血上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道或胃空肠吻合术后的空肠等病变引起的出血。而上消化道大出血是指数小时内失血量超过100ml或占循环血容量的20%，主要表现为呕血和/或黑便。一、病因和发病机制上消化道大量出血临床常见有消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性胃粘膜损害及胃癌，少见病因有食道炎、胃炎、血液病及尿毒症等。1、食管、空肠疾病。反流性食管炎、食管癌、食管贲门黏膜撕裂综合征等2.胃十二指肠病变胃血管异常胃黏膜下恒径动脉破裂Dieulafoy病、动静脉畸形，胃其他肿瘤如息肉、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、壶腹周围癌,钩虫病等2、门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂：肝硬化；门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉受压。3、上胃肠道邻近器官或组织病变：如胆道出血胰腺癌累及十二指肠、主动脉瘤、肝、脾动脉瘤破裂入食管、胃或十二指肠4、全身性疾病：（1）血管性疾病过敏性紫癜、遗传性毛细血管扩张症

（2）血液病（3）尿毒症（4）结缔组织病：SLE等（5）急性感染如流行性出血热（6）应急性溃疡二、临床表现病变的性质出血的部位出血量与速度

一、呕血与黑便

幽门以上兼有呕血和黑便出血量小速度慢可仅黑便

幽门以下仅表现黑便出血量大速度快可有呕血

呕血的颜色咖啡色鲜红色伴血块

黑便颜色柏油样暗红色

二、失血性周围循环衰竭休克征象

三、血象变化

出血早期血液浓缩现象3-4小时后贫血

网织红细胞增高白细胞计数增高

四、发热T38.50C3-5天

五、氮质血症BUN↑肠源性氮质血症

24-48h达高峰6.7mmol/L3-4天后降至正常

若6.7mmol/L超过3-4天提示上消化道出血继续

在血容量已补足尿量仍少应考虑肾功能衰竭（肾前性）出血量的估计出血量的估计

粪便潜血试验阳性5-10ml/日出血量

黑便50-100ml/日出血量

呕血250-300ml胃内积血上消化道出血程度参考表

轻度中度重度失血量400ml400-500ml1000ml血压基本正常下降收缩压低于80mmHg脉搏正常100次/分左右120次/分Hb无变化7-10g/L7g/L症状无全身症状头昏心悸乏力休克的临床表现

等全身症状反复呕血和黑便次数增多性状变稀颜色变鲜红或暗红色肠鸣音亢进经快速补液输血周围循环衰竭仍未见明显改善或好转后有恶化红细胞计数↓血红蛋白浓度↓网织红细胞计数↑补液尿量足够的情况下BUN↑持续或再次升高出血是否停止的判断出血的病因诊断1.病史症状与体征溃疡病史肝硬化病史急性胃黏膜病变饮酒或服药史2.实验室检查血常规大便潜血肝功能肾功能3.急诊内窥镜检查出血后24-48h进行

检查前先纠正休克、补充血容量、改善贫血

胃内积血可下胃管生理盐水灌洗以免影响观察胃镜下止血4.X线钡餐检查应在出血停止病情稳定下进行

尤其对十二指肠降段以下部位病变有诊断意义5.选择性腹腔动脉造影

①原因不明的上消化道出血包括镜检失败不能确诊者

②慢性复发性或隐原性出血常是一些少见病如血管异常憩室炎

③造影的同时可给予介入止血治疗6.其他放射性核素99m锝标记红细胞扫描、小肠镜、吞线试验等四、治疗要点（一）一般抢救措施：卧床休息，保持呼吸道通畅