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食物中毒事件报告登记表
报告人
联系
报告人工作单位
联系地址
事件发生单位
详细地址
发生单位负责人
联系
发生时间
发病人数
就诊人数
就诊医院
进餐人数
进餐时间
死亡人数
可疑食品
主要临床表现
（选择打√或填写具体描述）1.恶心2.呕吐（次/天）3.腹痛4.腹泻（次/天）5.头痛6.头晕7.发热（℃）8.脱水9.抽搐10.青紫11.呼吸困难12.昏迷
若有腹泻，腹泻物性状：①洗肉水样②米泔水样③糊状④其他
其他症状：
救治情况（必要时）
临床诊断：
主要治疗措施：
用药情况：
治疗效果：
其他事项：
处置情况记录
接报人签字
记录时间
需告知报告人或发生单位保护好现场，留存病人粪便、呕吐物、剩余食物及盛装或加工可疑食物的容器、工用具等以备采样。
案件来源登记表
（）食药监食案源〔2016〕号
案件来源：□监督检查□投诉/举报□上级交办
□下级报请□监督抽验□移送□其他
当事人：
地址:邮编：
法定代表人（负责人）/自然人:联系:
法定代表人（负责人）/自然人：
登记时间：2016年月日时分
基本情况介绍：
接xx医院报告，该院xx科当天收治XX位患者，出现不同程度的恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，疑似食物中毒。接到报告后，我局当即致电区食安办，并前往调查。经查，XX名住院患者XX年XX月XX日中午在XX饭店就餐后，陆续出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等相似的不适症状。执法人员检查该餐馆，对其进行查封，对留样食品取样，疾控中心对患者呕吐物、排泄物进行检验，并开展流行病学调查。
附件：1、XX医院报告记录；
2、现场检查笔录
3、XX餐馆《营业执照》复印件
记录人：
2016年月日
处理意见：
请XX、XX会同卫生部门依法调查处理。
负责人：
2016年月日
食品药品行政处罚文书
询问调查笔录第1页,共2页
案由：XX饭店涉嫌引起疑似食物中毒案
调查地点：XX地点XX饭店
被调查人：职务：民族：号：
工作单位：联系方式：地址：
调查人：记录人：监督检查类别：
调查时间：年月日时分至时分
我们是市萨尔图区市场监督管理局的执法人员、，执法证件名称、编号是：《行政执法证》
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