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《急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识》要点

前言

抗栓治疗已成为急性冠状动脉综合征(ACS)药物治疗的基石，对于

ACS及其接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者，双联抗血小板治疗

(DAPT，阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂）能够显著降低早期和长期不良

心血管事件的发生率。同时，ACS急性期和PCI术中应用抗凝药物能进一

步减少血栓性事件的发生。然而，与抗栓治疗相关的各种出血并发症也日

渐增加。抗栓治疗合并出血既增加死亡等不良事件风险，又因涉及多学科

且缺乏明确指南或共识而使临床医生面临艰难抉择，亟需整合多学科意见

形成共识，以利指导临床实践。基于以上背景，中国医师协会心血管内科

医师分会及其血栓防治专业委员会联合中华医学会消化内镜学分会及北

京神经内科学会等学术团体，组织心血管内科、消化内科、神经内科、神

经外科、呼吸科、泌尿科、血液科、腹部外科、血管外科、妇产科、眼科、

耳鼻喉科等10余个学科知名专家共同讨论制定本共识，旨在通过多学科

协作，制定针对此类患者的最佳处理策略，以指导临床实践。

出血的定义与分级

有关出血的定义或分级存在诸多标准，为进一步规范统一和便于数据

比较，2011年出血学术研究会(BARC)制定了统一的出血分类标准，即

BARC出血定义。多项研究显示，BARC出血定义对PCI术后1年死亡率

的预测价值最高。本共识推荐统一采用BARC标准对ACS抗栓治疗后出

血进行分型(表1)。

表1出血学术研究会(BARC)出血分型（出血类型临床指征）

0型无出血

1型无需立即干预的出血，患者无需因此就医或住院，包括出血后未经

咨询医生而自行停药等情况

2型任何明显的、有立即干预征象的出血(如出血量多于根据临床情况估

算的出血量，包括仅在影像学中发现的出血)，尚达不到以下3～5型标准，

但符合以下至少l项者：(1)需要内科、非手术干预；(2)需住院或需要提升

治疗级别；(3)需要进行评估

3型

3a型明显出血且血红蛋白下降30～50g/L；需输血的明显出血

3b型明显出血且血红蛋白下降≥50g/L；心脏压塞；需外科手术干

预或控制的出血(除外牙齿、鼻部、皮肤和痔疮)；需静脉应用血管活性药

物的出血

3c型颅内出血(除外微量脑出血、脑梗死后出血性转化，包括椎管内

出血)；经尸检、影像学检查、腰椎穿刺证实的亚型；损害视力的出血

4型冠状动脉旁路移植术(CABG)相关的出血：(1)围术期48h内颅内出

血；(2)胸骨切开术关胸后为控制出血而再次手术；(3)48h内输入≥l000ml

全血或浓缩红细胞；(4)24h内胸管引流≥2L

5型致死性出血

5a型未经尸检或影像学检查证实的临床可疑的致死性出血

5b型经尸检或影像学检查证实的确切的致死性出血

出血的流行病学

一、ACS的出血发生率

国内数据显示，接受直接PCI的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者围术期

BARC分型≥3型的出血发生率为6.4％。

二、出血的部位分布

与穿刺部位出血相比，非穿刺部位相关出血所占的比率较高，且以消化道

出血为主。非穿刺部位出血占57.9％(其中，消化道出血占16.6％，腹膜

后出血占13.3％，泌尿生殖道出血占5.0％，其他出血占23.0％。

近年来，随着经桡动脉径路操作的广泛应用、血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa

抑制剂(GPI)的限制性应用以及比伐芦定用于临床，穿刺部位出血的发生率

逐年下降；而非穿刺部位出血发生率并无明显变化，在STEMI患者中甚

至还有升高的趋势。

三、出血对预后的影响

目前认为，大出血增加死亡率的机制主要包括低血压休克、贫血及输血导

致的炎症反应、因出血停用抗血小板药物导致的支架内血栓形成等。

抗栓药物导致出血的机制

一、抗栓药物导致消化道出血的机制

阿司匹林可通过全身作用和局部作用引起胃肠道黏膜损伤，氯吡格雷虽

不直接损伤胃肠道黏膜，但