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（管理制度）个核心制度

成员：部分病区护士长

分管项目：病区安全管理、急救物品及药品、特殊仪器、普通物品、高危药品、毒麻、精神类药品管理、护理安全（不良）事件等

5.病区管理质量考核组组长：科护士长

成员：部分病区护士长

分管项目：护士素质、环境管理、业务管理、护士长台账、满意度调查等6.特殊护理单元质量考核

根据每月护理质量考核计划及安排，由上述5组成员考核。

分管项目：重症医学科、新生儿重症、产房、门诊、急诊科、洁净手术部、血液透析室、消毒供应中心、介入室、内窥镜室、高压氧科等的护理质量考核

四、护理质量控制标准

包括但不限于：基础护理质量、危重患者护理质量、护理文书书写、医院感染控制、病区管理、急救物品及各类药品管理、患者对护理服务满意度、特殊护理单元质量标准（重症医学科、新生儿重症、产房、门诊、急诊科、洁净手术部、血液透析室、消毒供应中心、介入室、内窥镜室、高压氧科等）。

五、质控检查要求与安排1.三级质控

（1）组长：每季负责安排质控人员名单和质控科室，每季随机参加各组的三级质控检查。

（2）各组组长：负责组织本组成员严格按照质量标准每月不定期进行质量考核，于每月25日前将质控结果电子版上报护理部。

（3）护理部将各质控小组考核情况进行统计分析，量化评分，报送医院质控办予以通报。

（4）护理部科务会讨论当月三级质控结果，每月召开全院护理质量讲评会，反馈、公布质控结果，持续改进护理质量。

（5）各病区护士长根据存在的问题和反馈意见组织本科护士进行讨论分析，制订改进措施并实施，改进措施上报护理部。

（6）科护士长每月追踪本片区质量改进效果，并有评价。

（7）每月按质量考核结果排名，年终对质量考核优秀的个人及护理单元给予表彰奖励。2.二级质控

（1）二级质控由科护士长安排本片区护士长进行每月一次的护理质量考核。

（2）二级质控结果由科护士长进行分析整理，每月召开分管片区护理质量讲评会，质控结果反馈给病区护士长，讨论分析存在问题并提出整改措施，并有效果评价。

（3）二级质控结果于每月25日前将质控结果电子版上报护理部。3.一级质控

（1）一级质控由护士长安排本科室护理质控组人员进行每周一次全面护理质量考核。

（2）一级质控结果由护士长进行分析整理。每周反馈质控结果，每月召开护理质量讲评会，对存在问题讨论分析并提出整改措施，有效果评价。

4.护理部组织专人对住院患者压疮、跌倒、管道等进行专项质量控制。

5.各级质控人员不得隐瞒和漏报护理安全（不良）事件，违反规定者，将按医院有关规定要求处理。

六、护理质量考核结果作为科室护理质量持续改进的依据，同时纳入护士长综合目标管理考核指标体系。

第七节护理查对制度

文件类别：Y-HL-1签发：护理质量与安全管理委员会

版次：第三版日期：2013年5月

一、目的

按要求认真执行查对，保证患者的安全，防止意外事件的发生。

二、原则

1．患者身份确认必须至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，并让患者或其近亲属陈述患者姓名和／或核对腕带。禁止仅以房间或床号作为识别的唯一标识。

2．有疑问时应及时澄清。

三、查对程序

（一）医嘱查对制度

1．医生将医嘱直接录入电脑上，主班护士（责任护士）处理医嘱要查对医嘱内容的正确性及执行时间，记录处理时间并签全名。若有疑问，必须向主管医生核实后方可执行。

2．护士执行医嘱必须经双人核对方可执行，执行者签全名。

3．每日查对医嘱后方可打印医嘱执行单。

4．医嘱须班班查对，应由当班两名护士进行核对，下班核对上班医嘱，夜班核对白班医嘱，查对者在《医嘱查对登记单》上签全名。每周大查对一次，护士长每周参加查对不少于2次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。

5．非抢救状态下不执行口头医嘱，抢救时医生下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，待医生确认无误后方可执行，并暂保留用过的安瓿，经两人核对后再弃去；抢救结束后及时补开医嘱（不超过6小时），执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。

（二）治疗护理操作查对制度

1．严格执行“三查八对一注意”制度，有效确认患者身份后实施操作。三查：操作前查、操作中查、操作后查；

八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、批号（有效期）。一注意：注意用药后反应。

2．备药前要检查药瓶标签上的药名、浓度、批号和药品质量，不符合要求不得使用。水剂、片剂注意有无变质；安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；袋装液体有无渗液；药液有无浑浊和絮状物。备药后须经第二人核对后方可执行。

3．易引起过敏的药物，给药前应询问患者有无过敏史；使用麻醉、精神类药品时，用前须认真核对处方后方可执行，注意观察用药后反