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医院感染管理及血液透析质量检查评估表

透析单位：

医院等级：

透析室名称

一、血液透析中心(室)人员与资质(80分)

三级医院血液净化中心(室)的负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任(10分)

二级医院及其他医疗机构血液净化中心(室)的负责人应当具有中级以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。(10分)

是(10分)

否(0分)

接受≥3月三级医院血液透析工作经历或培训经历的医生比例(非独立透析中心)(10分)

或接受≥6月三级医院血液透析工作经历或培训经历的医生比例(独立透析中心)(10分)

50%(0分)

50%~74%(1分)

75%-89%(5分)

90%~100%(10分)

接受≥3月培训护士的比例(10分)

50%(0分)

50%~74%(1分)

75%-89%(5分)

90%~100%(10分)

透析过程中每名护士同时管理的患者数量≤5(10分)

透析过程中每名护士同时护理的患者数量5(0分)

≥20台透析机的透析室是否配有技师

20台透析机的透析室是否配有兼职技师(总10分)

有专职技师(10分)

兼职技师(5分)

无(0分)

是否接受过培训(5分)

是(5分)

否(0分)

人员类型

人员总数

HBsAg阳性数

HBV-DNA阳性数

HCV抗体阳性数

HCV-RNA阳性数

医生

护士

技师

透析患者患者检测肝炎等感染指标的频率(30分)

(乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等传染病每半年检查一次)

每半年一次(30分)

超过半年一次(0分)

HBsAg阳性患者数量

HBV-DNA阳性患者数量

HIV感染或携带患者数量

HCV抗体阳性患者数量

HCV-RNA阳性患者数量

二、血液透析室分区与布局(75分)

治疗间及通道布局是否合理(5分)

是(5分)

否(0分)

透析单元间≥3.2M2(5分)

是(5分)

否(0分)

治疗室

(15分)

区域划分清楚(7分)

是(7分)

否(0分)

消毒物品过期(5分)

有(0分)

无(5分)

无菌物品摆放合理(3分)

是(3分)

否(0分)

急救设备

(20分)

急救药品备置(5分)

有(5分)

无(0分)

备有心电监护、除颤器(5分)

是(5分)

否(0分)

吸氧装置(5分)

有(5分)

无(0分)

备有简易呼吸器(5分)

是(5分)

否(0分)

是否分区透析乙肝患者并有治疗间(10分)?

是(10分)

否(0分)

是否分区透析丙肝患者并有治疗间(10分)?

是(10分)

否(0分)

是否分区透析梅毒患者并有治疗间(10分)?

是(10分)

否(0分)

三、血液透析设备的维修与管理(40分)

血液透析机(20分)

透析机器年检(5分)

是(5分)

否(0分)

报警系统正常(5分)

是(5分)

否(0分)

设备档案完善(5分)

有(5分)

无(0分)

维修记录完善(5分)

有(5分)

无(0分)

水处理设备的管理

(20分)

反渗水供水方式(5分)

直供式(5分)

非直供式(0分)

储水罐(5分)

密闭式(5分)

开放式(0分)

设备档案完善(5分)

有(5分)

无(0分)

维修记录完善(5分)

有(5分)

无(0分)

四、透析用水及透析液的检测(40分)合格标准参考SOP规范

水处理质量检测

是否按要求进行前处理检测(10

分)

是(10分)

否(0分)

细菌培养(10分)

每1月一次(5分)

检测合格(5分)

内毒素(10分)

每3月一次(5分)

检测合格(5分)

化学污染物(10分)

每12月一次(5分)

检测合格(5分)

五、透析液配制(10分)合格标准参考透析液说明书

透析液配制是否符合要求(10分)

是(10分)

否(0分)

六、透析设备消毒情况(总20分)消毒产品建立消毒产品进货检查验收制度情况；索取国产消毒产品生产企业卫生许可证、消毒产品卫生许可批件或卫生安全评价报告情况。

1.水处理机消毒情况(10分)合格(10分)不合格(0分)

编号

品牌

消毒频率

消毒方式

最后一次消毒日期

反渗机

热化学

水路

热化学

2.透析机消毒情况(10分)合格(10分)不合格(0分)

编号

品牌

数量

消毒频率

消毒方式

消毒时长(分钟)

1

每日一次每两班之间及透析后

热化学

2

每日一次每两班之间及透析后

热化学

3

每日一次每两班之间及透析后

热化学

4

每日一次每两班之间及透析后

热化学

5

每日一次每两班之间及透析后

热化学

6

每日一次每两班之间及透析后

热化学

合计

七、护理操作情况(80分)

护理乙肝患者的护士是否同时护理其他感染或非感染患者(10分)?否是

是否有为非感染患者、乙肝、丙肝、梅毒等传染病患者操作共用透析用品车(10分)?否是

两班透析之间是否对透析区内的透析机、物体表面及地面等进行有效含氯消毒剂擦拭(10分)?是否

护士护理不同患者前