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有限空间作业安全措施票

（适用于空预器检查、检修）

工作票编号

工作内容

工作负责人工作班成员

工作许可人值长

计划工作时间自年月日时分开始至年月日时分结

束

验收人

序号必须采取的安全措施

工作负责人第二监护人

1空预器检查、检修做好安全措施、事故应急救援预案。

工作负责人必须组织工作班成员学习安全措施，交代现

2

场危险因素及安全措施。

3准备好现场应急所需物资，全部人员能够正确使用。

停止锅炉运行，按运行规程进行锅炉降温降压，放尽锅炉内积水。

4确认空预器停运、停电、挂“禁止合闸，有人工作”牌。

停止引风机运行，断电并挂”禁止合闸，有人操作”警告牌；停止

送风机运行，断电并挂”禁止合闸，有人操作”警告牌；停止一

5

次风机运行，断电并挂”禁止合闸，有

人操作”警告牌

关闭空预器消防水源总门，断电并挂”禁止合闸，有人

6

操作”警告牌

停止空预器高压水洗系统运行，断电并挂”禁止合闸，

7

有人操作”警告牌

停止空预器吹灰系统运行，断电并挂”禁止合闸，有人

8

操作”警告牌

9确认工作班成员身体状态良好，进入空预器内人数登记，空预器外

必须有2人以上监护，有可靠的联系方式。

空预器内有冒烟或着火时禁止入内，并用蒸汽或二氧化

10

碳将火源消除。

进出空预器，严格履行登记手续，使用12V防爆安全行

11

灯。

启动空预器前，必须清点人数，确认空预器内无人。

12

13工作结束，清点人数，圭封闭人孔门。

补充安全措施事项：（由工作票签发人填写）

作业单位设备部

工作票签发人第二监护人厂级领导

审批人

负责人专业点检长

工作班成员签字栏：

有限空间作业区域（缺氧、硫化氢、一氧化碳、其它有毒有害气体等）：

测量物质：测量值：测量时间：日时分测

量人：

测量物质：测量值：测量时间：日时分测

量人：

测量物质：测量值：测量时间：日时